Antallet forskjellige medisinske dokumenter som brukes av leger for tiden er veldig stort. Samtidig er en av de sentrale plassene besatt av legekortet til den inneliggende pasienten. Dette dokumentet har et fast format, men avhengig av det spesifikke senteret og dets fokus, kan det variere i mindre detaljer.
Hvilke deler er det i journalen?
På forsiden er det plass til å angi etternavn, fornavn og patronym til pasienten, navn på avdeling og avdelingsnummer, endelig diagnose, samt dato for innleggelse og utskrivning.
Tittelbladet etterfølges av den administrative delen. Alle mulige detaljer om pasienten er angitt der. Vi snakker om hans etternavn, fornavn og patronym, registreringssted, passnummer, behandlingsform (budsjett eller bet alt), organisasjonen som henviste pasienten til sykehusinnleggelse.
Diagnose
Etter generell informasjon om pasienten fortsetter journalen til den inneliggende pasienten med et ark som angir diagnosen. Etter at pasienten kommer inn på innleggelsesavdelingen, er det i denne delen diagnosen til den henvisende organisasjonen angis. Det skal bemerkes at det ikke alltid er sant. Deretter følger et sted for klinisk diagnose. Denne delen fylles ut av en lege fra den spesialiserte avdelingen der pasienten behandles. Denne delen må fullføres innen 3 dager (dette er hvor mye tid som gis til den behandlende legen for å fastslå årsaken til sykdommen). Etter det er det et spesielt skjema, som indikerer den endelige diagnosen, det vil si den som pasienten blir utskrevet med. Det kan ha noen forskjeller fra kliniske. Her legges ikke bare navnet på selve patologien inn, men også dens kode, som bestemmes i henhold til ICD-10 klassifiseringen
Dynamisk overvåking
Dette avslutter ikke journalen til en innlagt pasient. Utvalget av enhver journal inneholder opplysninger om tilstanden pasienten ble innlagt i. Det er to dedikerte seksjoner for dette. Journalen til en innlagt pasient inneholder plass for detaljerte undersøkelsesdata ved lege i opptaksavdelingen. Den andre av disse er «Innledende undersøkelse av behandlende lege». Sistnevnte kan dessuten utføres uavhengig, sammen med avdelingsleder, eller sammen med leger med en annen profil.
I tillegg inkluderer journalen til en innlagt pasient en seksjon som krevesslik at legen kan legge inn informasjon om pasientens periodiske undersøkelser i anamnese. Denne delen er ment for at legen skal kunne observere det kliniske forløpet til en bestemt patologi. På grunn av denne kolonnen legges det til rette for kontinuitet mellom medisinske arbeidere. For eksempel hender det at pasienten først blir behandlet av en lege, og deretter flytter han til en annen spesialist. Uten informasjon som gjenspeiler det som har skjedd med pasienten tidligere, vil det være problematisk for en ny lege å navigere i behandlingsplanen umiddelbart.
I tillegg inneholder journalskjemaet en del som kreves for innreise av konsulterende leger.
Diagnosedel
Det inkluderer enhver medisinsk journal fra en innlagt pasient. Et skjema med de mottatte analysene, samt resultatene av instrumentelle studier, vil hjelpe legen til raskt å navigere og etablere den eneste riktige diagnosen.
På disse sidene kan legen sammenligne alle nødvendige indikatorer, på grunnlag av hvilke en viss patologi vil bli mistenkt. Denne delen kan bli supplert over tid med resultater av ny forskning.
Epicrisis
Registreringen av journal for en innlagt pasient fortsetter med å skrive en epikrise. Denne delen er et slags kort utdrag fra alle andre deler av sakshistorien. Her indikerer legen all den viktigste informasjonen om den opprinnelige tilstanden til pasienten, diagnosen, resultatenelaboratorietester og instrumentelle studier, samt volum og effektivitet av behandlingen. Vanligvis, ved epikrisen, slutter utfyllingen av journalen til den innlagte pasienten
Statement
Etter at en person har fullført et fullstendig behandlingsforløp på sykehus, skrives han ut fra avdelingen. Samtidig får den nå tidligere pasienten et dokument som bekrefter oppholdet på sykehuset. På mange måter ligner det en epikrise. Dette utdraget er nødvendig for en person av den grunn at det bekrefter det faktum at en lege har etablert en bestemt diagnose. Den skal tas med til klinikken på bostedet. Dette er nødvendig slik at legen som behandler en person poliklinisk har fullstendig informasjon om patologien som er tilstede hos pasienten hans. I tillegg kan de originale utdragene fra sykehuset være nødvendig hvis en person trenger å registrere en funksjonshemmingsgruppe gjennom MREC.
Til syvende og sist er utskrivningen nødvendig for pasienten selv. Saken er at de siste punktene er "Anbefalinger". Der indikerer legen alt som må gjøres overfor pasienten slik at restitusjonsprosessen går så raskt som mulig og uten tilbakefall. Overholdelse av anbefalingene er den viktigste betingelsen for å forhindre progresjon av en eksisterende kronisk sykdom, samt redusere sannsynligheten for en akutt patologi.
Hvorfor er det nødvendig med sykehistorie?
For det første er det en lovet dokument som kan være en av nøkkelen i prosessen med å løse visse tvister. Hvis en pasient har klager på legen sin, eller omvendt, medisinsk personell har klager på en person som gjennomgår døgnbehandling i institusjonen sin, blir all oppmerksomhet igjen rettet mot sykehistorien.
En annen viktig oppgave for enhver journal er kommunikasjon mellom leger fra ulike institusjoner. Faktum er at utdraget er utstedt på grunnlag av sykehistorien. Det er både diagnoser etablert på sykehuset, samt alle resultater av laboratorie- og instrumentstudier utført på sykehuset. I tilfelle en person tar med erklæringen til klinikken, vil legen hans ha mer fullstendig informasjon om ham.
For tiden, for tettest mulig kommunikasjon mellom helseinstitusjoner, utvikles det nye tilnærminger for å overføre utskrivninger fra sykehuset til poliklinisk nettverk. Først av alt snakker vi om datateknologier som lar deg overføre en stor mengde informasjon via Internett. Denne metoden er ganske praktisk, men krever utvikling av seriøs programvare for å lette søket etter klinikken som personen er tildelt, samt full beskyttelse av de overførte dataene mot uautorisert tilgang fra tredjeparter.
