Med en viss hyppighet gir Helsedepartementet forskrifter som inneholder former for medisinsk dokumentasjon. De brukes i alle helseinstitusjoner som opererer i CHI-systemet. For eksempel ble poliklinisk bilag (skjema 025/y-11) godkjent ved ministeriell bestilling i 2003. Men i fremtiden, på grunn av utgivelsen av andre rettsakter i forskjellige år, endret formen på kupongen seg også.
Generell informasjon
Gjeldende ordre nr. 834n, som trådte i kraft 9. mars 2015, inneholder enhetlige skjemaer som må fylles ut av medisinske organisasjoner, inkludert den nye polikliniske kupongen, som erstattet skjemaet 025-12 / y " Poliklinisk kort". I tillegg definerer dette dokumentet prosedyren for å fylle ut dem. Dokumentasjonen som vedlikeholdes av helseinstitusjoner anses som deres ansvar i samsvar med den føderale loven "On the Fundamentals of Protecting the He alth of Citizens in the Russian Federation". Medisinskdokumentasjon fungerer som hovedkilden til første informasjon om pasientbehandling, nemlig data om:
- treatment;
- surveys;
- rehabiliteringsaktiviteter;
- re-eksamen;
- utstedelse av ulike sertifikater;
- og mer.
Private medisinske organisasjoner er pålagt å fylle ut skjemaer, inkludert den enhetlige polikliniske kupongen som er godkjent av bestillingen ovenfor, bare hvis de jobber i MHI-systemet, som er en del av den statlige sosialforsikringen.
Institutt for medisinsk statistikk
Denne avdelingen ved en poliklinikk helseinstitusjon jobber med å behandle og samle inn regnskapsmessige primærdokumenter, på grunnlag av disse lager den nødvendige rapporter. En av de viktigste er poliklinisk kort. Bearbeiding, sortering og kontroll utføres daglig ved hjelp av dataprogrammer eller manuelt. Rapporter om resultatene av arbeidet til poliklinikkleddet utarbeides månedlig, kvartalsvis og ved utgangen av året. De gjenspeiler informasjon, hvis kilde er skjemaet 025-2 / y "Statistisk kupong for en poliklinisk". Den er ment å fikse de endelige diagnosene.
Følgende informasjon legges inn på dette skjemaet for den enkelte:
- Fullt navn;
- adresse;
- kjønn;
- der pasienten observeres (butikk, pediatrisk eller terapeutisk);
- der han jobber;
- hvor bor han;
- age;
- passer inn oppdatertdiagnose, samt et merke hvis det ble etablert i livet for første gang;
- angir ved hvilken behandling (profylaktisk undersøkelse, for avtale om behandling osv.) sykdommen ble oppdaget;
- ved skade eller forgiftning er det nødvendig å forklare om de er relatert til arbeid på jobb eller mottatt andre steder (husholdning, idrett, skole, veitransport, andre);
- utfyllingsdato;
- signaturen til personen som skrev inn informasjonen.
Skjema 025-1/u «Ambulant kupong»
Dette skjemaet er journalført, det utstedes av helseinstitusjoner som gjennomfører polikliniske avtaler. Fyll den ut ved hjelp av datateknologi eller manuelt, medisinske arbeidere for hver enkelt som søkte til klinikken. Prosedyren for å fylle ut og skjemaet til selve kupongen er godkjent etter ordre fra helsedepartementet i Russland. Informasjon for å legge inn opplysninger i kupongen hentes fra journalen, historien om barnets utvikling, kortet til kvinnen som har født eller den gravide, samt fra andre medisinske dokumenter. Informasjon legges inn i kupongen eller ett eller flere alternativer velges fra de som allerede er tilgjengelige i dette skjemaet. Forkortelser er ikke tillatt ved utarbeidelse av et dokument, alle ord skal staves i sin helhet. Navn på legemidler kan skrives på latin.
I tillegg er følgende informasjon notert:
- passdetaljer;
- ved hvert besøk, datoen da kupongen ble åpnet;
- om tilgjengelige fordeler, inkludert informasjon om funksjonshemminger;
- forsikringspolisenummer;
- ansettelse av den enkelte;
- mål, dato for besøk på helseinstitusjonen;
- diagnosekode i henhold til ICD-10, selve diagnosen er foreskrevet;
- data fra legen som tok imot pasienten og ga assistanse på poliklinisk basis.
Legen er ansvarlig for kupongens pålitelighet og nøyaktighet. Riktigheten av å fylle ut kupongen kontrolleres av en medisinsk arbeider som er involvert i statistikk. Dersom det oppdages feil, gis skjemaet til legen for revisjon. Kupongen oppbevares på helsestasjonen i ett år.
Kupongmal for poliklinisk pasient
Ved utfylling av skjema 025-1/y legges følgende informasjon inn punkt for punkt:
- Dag, måned, år med behandling i et helseinstitusjon. Denne informasjonen legges inn hver gang pasienten besøker klinikken.
- Hvis en person har rett til en sosial pakke (stat sosialhjelp i form av et sett med sosiale tjenester), så gjenspeiles ytelseskoden med digital betegnelse.
- Sluttdato for fordel oppgitt.
- Serie, polisenummer og navn på klinikken der pasienten er forsikret.
- SNILS.
- Passdetaljer.
- Arbeidssted, service eller annet.
- Hvis pasienten er et barn, så noter eleven eller førskolebarnet, og også om han går i barnehagen.
- Gruppe for funksjonshemming når angitt.
- Hva slags bistand (primærspesialist, medisinsk helsehjelp osv.), hvem ble den gitt av (allmennlege, distriktslege, paramedic ogandre).
- Var det noen medisinsk nødsituasjon under besøket.
- Hvilke leger, inkludert subspesialister, har den enkelte besøkt.
- Av hvilken grunn dro pasienten til helseinstitusjonen.
- Diagnose (foreløpig, hoved, endelig).
- Foreskrevne medisiner til borgere som mottar statlig sosialhjelp, dvs. sosial pakke.
- Sykefraværsattest som angir perioden med arbeidsuførhet.
- Fullt navn på legen, hans kode og spesialitet.
Innføring av informasjon i primærmedisinske journaler
poliklinikker som tar imot pasienter, samt tar hensyn til avsluttede saker som har oppstått i tjenesteperioden, fyller ut poliklinikkbillett. Fullførte saker betyr en viss mengde behandlings-, diagnostiske og rehabiliteringstiltak som et resultat av at:
- pasienten kan henvises til en spesialisert eller generell helseinstitusjon;
- remisjon eller gjenoppretting;
- death of a individual.
Fram til mars 2015 ble det brukt en poliklinisk kupong (025-12/y) ved hvert besøk til en pasient i alle helseinstitusjoner. Foreløpig er det godkjent et nytt skjema, der det er informasjon om pasienten, tjenestene som ytes av medisinsk og paramedisinsk personell, sykdommer eller skader, preferanseresept på legemiddel, dispensasjonsregistrering eller midlertidig funksjonshemming. I tillegg noteres det hvilken sykdom som er registrert iindivid: akutt, kronisk eller oppdaget for første gang. Alle diagnoser er registrert i strengt samsvar med den tiende revisjonen av den internasjonale klassifikasjonen av sykdommer.
Behandling av poliklinisk kupongskjema godkjent ved best. nr. 834n gjør det mulig å opprette et register og føre journal over både barne- og voksenbefolkningen, som betjenes i poliklinikken. Takket være automatisert behandling av primære statistiske medisinske dokumenter, genereres det en rapport for forrige arbeidsår, som inneholder informasjon om sykdommer registrert hos pasienter og som bor i tjenesteområdet til poliklinikkinstitusjonen. I tillegg beregnes insidensratene for befolkningen.
Konseptet med endelige diagnoser
Den korrigerte diagnosen ved førstegangsbesøk registreres av legen i den enkeltes journal, samt i den endelige diagnosejournalen. Registrert for første gang, kroniske sykdommer eller de som oppstår hos et individ flere ganger i året, for eksempel SARS, har en bestemt betegnelse. Hvis legen ved det første besøket ikke kan stille en diagnose, er kun datoen for besøket angitt i det endelige diagnoseskjemaet. Videre, overfor den, etter ytterligere typer undersøkelser, legges en raffinert diagnose inn. Hvis det oppdages flere sykdommer, er de også registrert i dette arket. Opplysninger fra sluttdiagnosejournalen føres inn i statistikkkupongen til en poliklinisk pasient for registrering av endelige diagnoser. PÅved slutten av hver måned overføres de utfylte kupongene til statistikere for utforming av rapporter og registre over behandlede pasienter. Fra en korrekt utfylt kupong trekkes følgende informasjon ut for hvert tilfelle av tjeneste i en poliklinisk type institusjon:
- Formålet som den enkelte søkte for: rådgivende, forebyggende undersøkelse, dispensasjonsobservasjon, behandling og diagnostikk, medisinsk og sosial, med mer.
- Periodicity - primær, gjentatt.
- Hvor mye omsorg ble gitt direkte i helseinstitusjonen og hjemme.
Den avsluttede saken er når målet med anken er nådd. Informasjon i statistisk kupong til en poliklinisk pasient legges inn direkte av behandlende lege. Den lagres på kontoret hans til det øyeblikket da en konkret sak om tjeneste er fullført. En slik ordre disiplinerer legen og motiverer ham til å yte aktiv bistand til pasienten. Avdelingsledere, som analyserer og kontrollerer fyllingen av kupongen, kontrollerer kvaliteten på pasientbehandlingen. Av spesiell interesse er sykdomsrelaterte tilfeller med mer enn fem besøk, eller tilfeller som varer over en måned, og de som ikke er fullført.
Need to vedlikeholde statistiske skjemaer
For planlegging av aktiviteter knyttet til helsevern og organisering av medisinsk behandling i en helseinstitusjon er undersøkelse og analyse av pasientpopulasjoner og generell sykelighet av stor betydning. Derfor er det nødvendig i regnskapsskjemaeneDet legges inn opplysninger om alle patologiske prosesser som identifiseres når en person oppsøker en poliklinikk, uavhengig av formål: ulike typer undersøkelser, til medisinske formål osv. En enhetlig prosedyre for registrering av pasienters klage er vedtatt i poliklinikk-lenken.. Essensen er som følger.
Den etablerte diagnosen er inngått:
- poliklinisk kort;
- liste over endelige diagnoser;
- poliklinisk bilagsskjema, dvs. statistisk bilag.
Journalene som er tilgjengelige i listene over oppdaterte diagnoser gir mulighet for legen til å gjøre seg kjent med tidligere overførte sykdommer, planlegge forebyggende tiltak, inkludert klinisk undersøkelse. Den statistiske kupongen er den primære regnskapsdokumentasjonen. Med dens hjelp studeres den generelle sykeligheten (nivå, natur) til individer i tjenesteområdet til poliklinikken. De grunnleggende reglene for å fylle ut polikliniske kuponger eller statistiske kuponger er som følger:
- Diagnosen, som ble stilt ved første besøk og uten tvil, er lagt inn i billetten.
- Den presumptive diagnosen er ikke underlagt registrering i kupongen.
- Hvis diagnosen er endret, så må informasjonen rettes i statistikkkortet.
- Hvis en person har flere diagnoser, registreres de også i kupongen. Dessuten har hver patologi sin egen billett.
- Sykdommer som er en komplikasjon av andre er ikke registreringspliktig. Kun den underliggende sykdommen legges inn. For eksempel oppsto lungebetennelse på bakgrunn av influensa. Bare influensa er inkludert i billetten.
- Next toFor første gang diagnostisert setter legen følgende betegnelse: et (+)-tegn, og hvis patologien allerede er identifisert tidligere, settes et (-)-tegn i kupongen
- Kroniske patologier legges inn på statistikkkortet én gang.
- Akutt - ved hver deteksjon.
- Dersom diagnosen ble avklart i en annen medisinsk organisasjon, så registreres den i institusjonen der den enkelte til stadighet observeres.
Pasientens passdata legges inn i kupongen av resepsjonisten, og overføres deretter til legen. Det er viktig å huske at sykehus ikke er med på å fylle ut statistiske kuponger. Dette ansvaret er tillagt poliklinikklinken, der gjeldende skjema 025-1 / y "Kupong av poliklinisk pasient" er gyldig.
Generell forekomst
Bak dette konseptet ligger utbredelsen og hyppigheten av alle sykdommer som ble registrert for første gang, som enkeltpersoner søkte til en poliklinikk for i år. For å samle inn og analysere informasjon om den generelle forekomsten, er informasjon hentet fra:
- av pasientens journal;
- statalon av endelige diagnoser;
- poliklinisk kupong.
Ovennevnte dokumentasjon fylles ut i alle poliklinikker, inkludert poliklinikker i landlige og urbane områder. Det skal bemerkes at kuponger ikke oppbevares i spesialiserte medisinske organisasjoner, for eksempel anti-tuberkulose, onkologiske eller nevropsykiatriske organisasjoner. PÅdispensarer som omhandler hud- og veneriske patologier, fylles en kupong ut kun for personer som lider av sykdommer i dermis. Medisinske organisasjoner som opererer i CHI-systemet bruker det polikliniske kupongskjemaet, skjemaet som er godkjent etter ordre fra helsedepartementet i den russiske føderasjonen nr. 834n.
Den inneholder informasjon:
- om pasienten;
- om tjenester levert av medisinske arbeidere (lege og paramedisinsk personell);
- om traumatiske tilstander og sykdommer;
- dispensary observasjon (registrering);
- om midlertidig funksjonshemming;
- om å få en gratis resept.
Flere kuponger kan utstedes for ett tilfelle av sykdom. Det må huskes at diagnoser legges inn i dokumentasjonen i henhold til den internasjonale klassifiseringen.
I tillegg er følgende informasjon registrert:
- patologiens forløp og art (for første gang registrert, akutt, kronisk, eksacerbasjon);
- informasjon om metode for å oppdage sykdommen - hjemme eller i resepsjonen, under en forebyggende undersøkelse.
La oss vurdere reglene for å fylle ut en poliklinisk kupong når vi legger inn informasjon i kolonnene om diagnosen:
- Hoveddiagnosen er den som forårsaket en bestemt anke, det er han som er påmeldt denne anken.
- Av alle sykdommene som forårsaket denne appellen, er den alvorligste registrert, og alle de andre passer inn i komorbiditetsdelen.
For eksempel søker en person terapi med en akutt patologi, som igjen følger med en kronisk. I dette tilfellet er det viktigste den første, og den andre er den medfølgende. Hvis hoveddiagnosen er endret, fylles en ny ut i stedet for poliklinisk kupong som opprinnelig ble utstedt. I tillegg registreres hvert tilfelle av en sykdom som registreres for første gang i et register med avklarte diagnoser. Bilag fylles ved slutten av avtalen av en lege eller statistiker, avhengig av den interne organiseringen av arbeidet til en helseinstitusjon.
Fylling og automatisert behandling
Informasjon i poliklinisk billett legges inn av alle medisinske organisasjoner som bruker regnskapssystemet for den fullførte tjenestesaken i sin virksomhet, som betyr utførelse av en viss mengde diagnostiske og rehabiliteringsmanipulasjoner, hvis resultat er forskjellig og er representert ved følgende: remisjon, fullstendig bedring, henvisning til sykehus for behandling, inkludert spesialisert dag- eller heldøgnsopphold. Dødsfall faller også inn under den avsluttede saken.
Behandling av en poliklinisk billett med maskin, dvs. automatisert, gjør det mulig å:
- Regnskap og opprettelse av register knyttet til en bestemt institusjon for medisinsk behandling av befolkningen.
- Vedlikehold og regnskapsføring av CHI-policyen.
- Analyse av ulike databaser etter nosologiske former.
- Utforming og innsamling av statistisk informasjon om medisinske tjenester som ble levert,reseptbelagte medisiner, ferdigbehandlet sak osv.
- Systemet med betalinger for medisinsk behandling gitt i klinikken.
Behandlingen av det nye skjemaet, som erstattet poliklinisk kupongskjema 025-12/y, utføres ved hjelp av et automatisert system som bruker spesielle statistiske programvaremoduler.
Statistikk i poliklinikker
I poliklinikker er alle problemer og tilstander som er relatert til helse og ble identifisert når en person kontakter lege, underlagt obligatorisk koding og registrering. Regnskapet deres utføres i spesielle medisinske dokumenter, som kalles primære, informasjonen i dem om sykdommer eller andre forhold som har noen sammenheng med helse, overføres til kontoret eller avdelingen for medisinsk statistikk ved en poliklinikk institusjon. Reglene for koding og registrering av sykelighet i institusjoner som tilbyr poliklinisk behandling er regulert av den internasjonale klassifiseringen av sykdommer i den tiende revisjonen, samt instruksjoner og dokumenter fra Helsedepartementet i Den russiske føderasjonen. De viktigste regnskapsdokumentene for primær medisinsk dokumentasjon inkluderer form av en poliklinisk kupong. Basert på den og andre rapporteringsskjemaer utvikles statistiske rapporteringsindikatorer som brukes til å analysere virksomheten til en poliklinikk.
De kan deles inn i følgende grupper:
- bemanning;
- volum av poliklinisk behandling;
- belastning på medisinsk personell;
- forebyggende arbeid.
En prøve av en poliklinisk billett, samt annen medisinsk dokumentasjon, kan fås fra fagets helsemyndigheter.
Hvilken informasjon fra en poliklinisk billett er nødvendig for en regnskapsfører i en medisinsk organisasjon
Regnskapstjenesten til helseinstitusjonen er også med på å kontrollere riktigheten av poliklinisk kupong.
Følgende linjer vil være spesielt interessante for en regnskapsfører:
- Andre og tredje, som inneholder informasjon om legen som så personen.
- Den fjerde, som gjenspeiler typen betaling for tjenesten som tilbys. Dessuten bør bare én betalingskilde merkes i én kupong. hvis det er flere, fylles flere kuponger.
- For det femte gir den informasjon om hvor legetjenesten ble gitt.
- Sixth - formålet personen gikk til klinikken for.
- Syvende - resultatet av behandlingen, som legges inn etter siste besøk. Hvis denne linjen ikke er fylt ut, indikerer dette at tjenesten ikke er levert, derfor er det umulig å redusere skattepliktig inntekt på direkte utgifter for denne tjenesten.
- Nine - informasjonen i denne linjen er nødvendig for regnskapsføreren ved utstedelse av betalingsattest for tjenesten.
- Twelfth - nødvendig av en regnskapsspesialist hvis behandlingen av ikke alle skader dekkes av forsikringsselskapet.
Før utstedelse av bestillingenHelsedepartementet i den russiske føderasjonen nr. 834n, helseinstitusjoner la inn data i kupongen til en poliklinisk (025-12 / y). Foreløpig er gyldig skjema 025-1/y. Det er derfor ønskelig at regnskapstjenesten har kunnskap om hvilke opplysninger som legges inn i kupongen og hvordan man bruker denne informasjonen riktig.
Hva skjer hvis du ikke fyller ut primærmedisinske dokumenter, spesielt en poliklinisk kupong?
Ved mottak av penger fra pasienter må helseinstitusjonen bevise at dette er inntekt for de medisinske tjenestene som ytes. Bare i dette tilfellet reduseres inntekten med mengden kostnader forbundet med levering av tjenester. Det er mulig å bekrefte at det er gitt ved hjelp av en kontrakt som er inngått mellom individet og klinikken; eller dersom tjenesten ytes innenfor rammen av obligatorisk sykeforsikring, da etter avtale med en forsikringsorganisasjon. I følge konklusjonene fra advokater er en kontrakt en intensjonserklæring om å yte en tjeneste, og det faktiske faktumet om dens levering må bekreftes av spesielle dokumenter.
Det eneste dokumentet som bekrefter faktisk levering av medisinske tjenester er en poliklinisk billett. Ved en avtale med en forsikringsorganisasjon vil dette være en aksept av tjenester. Således, hvis det ikke er noen kupong, vil skattemyndighetene vurdere pengene mottatt fra den enkelte som vederlagsfrie og vil ikke inkludere dem i utgiftene til beregning av inntektsskatt, dvs. de vil ikke ta hensyn til kostnadene ved å yte medisinske tjenester.
