Hva er et poliklinisk kort? Du vil lære svaret på dette spørsmålet fra denne artikkelen. I tillegg vil din oppmerksomhet bli presentert med informasjon om hvorfor et slikt dokument blir opprettet, hvilke elementer det inkluderer osv.
Generell informasjon
Ambulant kort er et medisinsk dokument. I den fører de behandlende legene oversikt over den foreskrevne behandlingen og pasientens medisinske historie. Det skal bemerkes at et slikt kort er et av hoveddokumentene til en pasient som er under behandling og undersøkelse på poliklinisk og poliklinisk basis. Formen på legekortet er lik for alle medisinske institusjoner. Et slikt dokument lages for hver pasient ved første besøk på sykehuset.
Medisinsk journal og dens rolle i praksis
Ambulant kortet er først og fremst grunnlaget for eventuelle rettslige skritt (hvis noen). Dessuten er riktig utfylling av pasientens sykehistorie av stor pedagogisk betydning for legen, da det styrker hans ansvarsfølelse. Det bør også bemerkes at dette dokumentet er veldigofte brukt i forsikringstilfeller (ved tap av helse hos den forsikrede).
Feilfylte kort
Hvis en poliklinisk journal ble fylt ut feil eller ble tapt av registeret, kan pasienter komme med rimelige krav til institusjonen. Forresten, i noen klinikker er det en slik praksis som bevisst tap av medisinske poster. Dette skjer vanligvis med dårlige kliniske resultater, feil ved forskrivning av medisiner og prosedyrer osv.
Et av virkemidlene for å forbedre sikkerheten til polikliniske kort er introduksjonen av deres elektroniske versjoner. Men denne metoden har to sider: takket være slike dokumenter er det ganske enkelt å spore sekvensen av endringene, men det utstedte elektroniske kortet har ingen rettskraft.
Kortinnhold
Den polikliniske journalen inneholder skjema for drifts- og langtidsinformasjon. Vurder innholdet deres mer detaljert.
- Operasjonsinformasjonsskjemaene består av formaliserte vedlegg for registrering av første legebesøk av en pasient, samt for pasienter med influensa, betennelse i mandlene og akutt luftveissykdom. I tillegg inneholder de vedlegg for gjenbesøk, en milepælsepikrise for det rådgivende utvalget. Slike skjemaer fylles ut etter hvert som pasienten kontakter legen hjemme eller ved poliklinisk time, og limes fast på ryggraden på kortet.
- Langsiktige informasjonsskjemaer inneholder signalkarakterer, informasjon om forebyggende undersøkelser, lister over allerede angitte diagnoser og ark for forskrivning av eventuelle narkotiske stoffer. Disse innleggene er vanligvis festet til dekselet på kortet.
Grunnleggende prinsipper for kortoppbevaring
poliklinisk kort kreves for:
- beskrivelser av pasientens tilstand, utfall av terapi, behandling og diagnostiske tiltak og annen informasjon;
- overholdelse av kronologien til hendelser som påvirker vedtakelsen av organisatoriske og kliniske beslutninger;
- refleksjoner av fysiske, sosiale, fysiologiske og andre faktorer som påvirker pasienten gjennom hele den patologiske prosessen;
- behandlende leges forståelse og etterlevelse av alle juridiske nyanser av deres aktiviteter, samt betydningen av medisinsk dokumentasjon;
- anbefalinger til pasienten etter avsluttet undersøkelse og avsluttet behandling.
Kortkrav
Ambulant kort skal fylles ut av lege strengt i henhold til reglene. Han må:
- fyll ut tittelsiden kun i samsvar med ordre nr. 255 fra departementet for helse og sosial utvikling i den russiske føderasjonen datert 22.11.2004;
- reflekterer alle klager fra pasienten, sykehistorie, klinisk diagnose, resultater av objektiv undersøkelse, medisinske og diagnostiske tiltak, gjentatte konsultasjoner og informasjon angående observasjon av pasienten på prehospit alt stadium;
- registrere og identifisere risikofaktorer som kan forverre alvorlighetsgraden og sykdomsforløpet, samt innvirkningen på utfallet av den;
- fiksklokkeslett og dato for hver oppføring;
- gi rimelig og objektiv informasjon som vil sikre beskyttelse av medisinsk personell mot mulig
- forhandle eventuelle tillegg og endringer, angir datoen for introduksjonen og legens signatur;
- betimelig henvise pasienten til en sosial undersøkelse eller et møte i den medisinske kommisjonen;
- justify foreskrevet terapi for mottakerpasienter;
- for pasienter i den privilegerte kategorien, sørge for utstedelse av resepter i tre eksemplarer, hvorav ett må limes inn på kortet.
klager eller søksmål;
Hver oppføring er kun signert av den behandlende legen med en utskrift av hans fulle navn. Opptak som ikke har noe med omsorgen for denne pasienten å gjøre er ikke tillatt. Alle merker i journalen skal være gjennomtenkte, logiske og konsistente. Spesiell oppmerksomhet rettes mot de journalene som ble oppbevart i komplekse diagnostiske tilfeller, så vel som ved yting av akutthjelp.
