Strübings sykdom - Marchiafava, eller Marchiafavas sykdom - Micheli - er en sjelden hematologisk sykdom, livstruende og preget av venøs og arteriell trombose, intravaskulær hemolyse, systemiske lesjoner i indre organer. De kliniske symptomene på sykdommen er ganske forskjellige. Blant de mest typiske tegnene er paroksysmal lumbal, magesmerter, generell svakhet, mørk urin. Den viktigste diagnostiske metoden for å bestemme paroksysmal nattlig hemoglobinuri er flowcytometri (lavt uttrykk av GPI-relaterte proteiner på blodceller). Monoklonale antistoffer brukes som den viktigste patogenetiske terapien. Også brukt er folater, jerntilskudd, blodoverføringer.
Generelle kjennetegn ved sykdommen
Paroksysmal natthemoglobinuri er en alvorlig kronisk patologi i blodet, som er basert på hemolyse inne i karene. Sykdommen er preget av høy dødelighet. Med denne sykdommen er det en endring i strukturene til erytrocytter, blodplater og nøytrofiler. Marchiafava-Michelis sykdom ble først beskrevet i detalj i 1928 av en italiensk patolog E. Marchiafava, samt hans student Micheli. Forekomsten av patologi i verden (per 100 000 mennesker) er 15,9 tilfeller. Gjennomsnittlig alder for manifestasjon av den patologiske prosessen er i de fleste tilfeller 30 år. Kvinner er litt mer sannsynlig å lide av denne sykdommen. Patologi er ofte kombinert med aplastisk anemi og myelodysplastisk syndrom.
Årsaker til forekomst
Den underliggende årsaken til paroksysmal nattlig hemoglobinuri (i ICD-10 patologikode D59.5) er somatiske mutasjoner i stamceller lokalisert i benmargen, som fører til hemolyse, dysregulering av komplementsystemet, arteriell og venøs trombose, benmargssvikt. Mutasjonen er som regel lokalisert i det X-koblede genet til fosfatidylinositolglycan klasse A (PIG-A). Denne sykdommen, til tross for opprinnelsens natur, er ikke arvelig, men ervervet i løpet av livet.
I nærvær av en unormal celleklon i det perifere blodet, kan mange fysiologiske faktorer aktivere komplementsystemet, og fremkalle en forverring eller første klinisk manifestasjon av Marchiafava-Michelis sykdom. Slike faktorer er operativeintervensjoner, en rekke infeksjonssykdommer, og til og med intens fysisk aktivitet og stressende situasjoner. Hovedårsaken til forverring av paroksysmal nattlig hemoglobinuri hos kvinner er graviditet. Vurder nå patogenesen til patologi.
Patogeni av paroksysmal nattlig hemoglobinuri
Komplementsystemet er den viktigste strukturen i det menneskelige immunsystemet. Under aktiveringen produseres spesielle proteiner (komplementkomponenter) i kroppen, som ødelegger fremmede mikroorganismer (virus, bakterier, sopp). For å forhindre at slike proteiner angriper sine egne blodceller, dannes spesielle beskyttende elementer på membranene deres - komplementhemmere. Med utviklingen av paroksysmal hemoglobinuri, på grunn av en mutasjon, utvikles mangel på glykosylfosfatidylinositol-ankeret, noe som bidrar til en endring i strukturene til blodceller: en reduksjon i uttrykket av proteiner på celleoverflaten. Overdreven aktivering av noen elementer i komplementsystemet er observert. C5b danner et membranangrepskompleks, som forårsaker hemolyse av erytrocytter inne i karene. I dette tilfellet frigjøres en stor mengde hemoglobin i den vaskulære sirkulasjonen, og trenger deretter inn i urinen, noe som gir den en mørk, og i noen tilfeller til og med svart farge.
I tillegg blir nøytrofiler (granulocytiske leukocytter) ødelagt. C5a stimulerer blodplateaktivering og aggregering, noe som resulterer i arteriell og venøs trombose i hele kroppen. Påpatoanatomisk undersøkelse avslører ofte hemosiderose av nyrene, dystrofi og nekrose av nyrenes tubuli, avleiringer av s altsyrehematin. Tegn på aplasi vises i benmargsstrukturene - en reduksjon i antall hematopoietiske spirer.
klassifisering
Hovedkriteriene som ligger til grunn for klassifiseringen av Marchiafava-Michelis sykdom er påvisning av patologiske kloner i blodet, fravær eller tilstedeværelse av hemolyse, samt samtidige patologiske prosesser ledsaget av benmargssvikt - myelodysplastisk syndrom, aplastisk anemi, myelofibrose. I medisin er det tre typer av denne sykdommen:
- Klassisk form. Det er laboratorie- og kliniske tegn på hemolyse uten benmargssvikt.
- Subklinisk form. Diagnostisert hos pasienter hvis blod inneholder celler med PNH-fenotypen, men ingen tegn til hemolyse.
- Marchiafava-Micheli syndrom med blodpatologier. En slik diagnose stilles i tilfeller der folk har symptomer på hemolyse, en klon av celler med en PNH-fenotype påvises i blodet.
Symptomatics
I de fleste tilfeller utvikler patologien seg gradvis. De viktigste symptomene på Marchiafava-Michelis sykdom er direkte relatert til hemolyse. For det første har pasienten en utt alt generell svakhet, svimmelhet, ubehag. Huden, sklera og munnslimhinnen får noen ganger en gul farge. Mange pasienter opplever problemer med å puste og svelge. Omtrent en fjerdedelpasienter merker at urinen blir for mørk eller til og med svart (oftest om morgenen eller om natten). Menn kan ha erektil dysfunksjon.
Trombose
Årsaken til smerte ved paroksysmal nattlig hemoglobinuri er trombose. Tromber kan dannes hvor som helst, men deres vanligste lokalisering er lumbalområdet og bukhulen. Med trombose av mesenteriske kar observeres angrep av magesmerter, med blokkering av nyrekarene - smerte i korsryggen. Trombose av leverens årer (Budd-Chiari syndrom) provoserer smerte i høyre hypokondrium, utvikling av gulsott, en økning i størrelsen på magen på grunn av hepatomegali og akkumulering av væske i bukhinnen. Ved utvikling av benmargssvikt oppstår et hemorragisk syndrom - blødende tannkjøtt, neseblod, petekiale utslett.
Diagnose av Marchiafava-Michelis sykdom
Pasienter med denne patologien blir observert av hematologer. Ved undersøkelse vurderer de fargen på huden og slimhinnene. Buken palperes også, omstendighetene som gikk forut for symptomdebut (forkjølelse, hypotermi, stress) er etablert
Det diagnostiske undersøkelsesprogrammet inkluderer:
- Biokjemisk blodprøve som viser tegn på hemolyse - økte nivåer av laktatdehydrogenase og indirekte bilirubin, lave konsentrasjoner av haptoglobin, ferritin ogserumjern. Ofte er det et overskudd av referanseverdiene for urea, levertransaminaser og kreatinin.
- Generelle blod- og urinprøver, som viser en reduksjon i nivået av røde blodlegemer og hemoglobin, en økning i konsentrasjonen av retikulocytter. I noen tilfeller er det funnet en reduksjon i antall granulocytiske leukocytter og blodplater. Urinalyse viser høye nivåer av hemosiderin, jern og fritt hemoglobin.
- Verifikasjonstesten, som er den mest nøyaktige metoden for å bekrefte tilstedeværelsen av en patologisk prosess, er flowcytometri. Ved hjelp av monoklonale antistoffer kan en reduksjon eller fravær av ekspresjon av beskyttende proteiner på membranene til erytrocytter, granulocytter og monocytter påvises.
- Instrumentelle studier som brukes ved mistanke om arteriell eller venøs trombose. Disse studiene inkluderer ekkokardiografi, elektrokardiografi, CT av hjernen, bukhulen og brystet, noen ganger med kontrast.
Behandling
Pasienter med Marchiafava-Michelis sykdom er innlagt på hematologisk avdeling, og med alvorlig anemi - på intensiv- og intensivavdelingen. For å unngå et dødelig utfall, bør leger starte målrettet (spesifikk) behandling så tidlig som mulig. Pasienter med en subklinisk form for patologi uten tegn på hemolyse trenger ikke terapi - i dette tilfellet er observasjon av en hematolog og regelmessig overvåking av laboratorietester indikert.indikatorer. Kliniske retningslinjer for paroksysmal nattlig hemoglobinuri bør følges strengt.
Konservativ terapi
Effektive konservative metoder som fullstendig eliminerer manifestasjonene av sykdommen eksisterer ikke ennå. Terapeutiske tiltak iverksettes for å opprettholde den normale tilstanden til pasienten, redusere intensiteten av hemolyse, sannsynligheten for komplikasjoner (nyresvikt, trombose). Konservativ terapi for paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) inkluderer følgende områder:
- Målrettet behandling. Hovedstoffet, som er svært effektivt og påvirker hovedleddet i patogenesen av sykdommen, er eculizumab. Det er et monoklon alt antistoff som er i stand til å binde seg til C5-komplementkomponenten og blokkere sp altningen i C5a og C5b. Som et resultat undertrykkes dannelsen av pro-inflammatoriske cytokiner og membranangrepskomplekset, som forårsaker hemolyse, blodplateaggregering og ødeleggelse av nøytrofiler.
- Symptomatisk behandling. For å øke motstanden til røde blodlegemer foreskrives folsyre og vitamin B12, med jernmangel - orale former for jernmedisiner med vitamin C. Antikoagulantia er foreskrevet for behandling og forebygging av trombose.
- Immunsuppressiv behandling av Marchiafava-Michelis sykdom. For å gjenopprette og stabilisere prosessene med hematopoiesis, brukes cytostatika (cyklosporin, cyklofosfamid). Hos et lite antall pasienter er antitymocyttglobulin effektivt.
- Andre måtereliminering av hemolyse. For å stoppe hemolyse brukes også glukokortikosteroider og androgener, men effektiviteten til disse stoffene er svært lav. Fullblodsoverføring kan være den primære behandlingen.
Kirurgisk behandling
Den eneste måten å oppnå en kur for Marchiafava-Micheli sykdom er allotransplantasjon av stamceller, som utføres i henhold til resultatene av HLA-typing for å velge en passende donor. Slike operasjoner ty til svært sjelden, siden de er assosiert med forekomsten av et stort antall komplikasjoner som er uforenlige med livet (veno-okklusiv leversykdom, graft-versus-host-sykdom). Kirurgi anbefales for de som er resistente mot konvensjonelle terapier.
komplikasjoner
Sykdommen er preget av et stort antall farlige komplikasjoner. De vanligste er tromboser, hvorav ca 60 % fører til død som følge av hjerneslag, hjerteinfarkt, lungeemboli. På grunn av den toksiske effekten av hemoglobin på nyrenes tubuli, har omtrent 65% av pasientene kronisk nyresykdom, som forårsaker død i 8-18% av tilfellene. Hos omtrent 50 % av pasientene provoserer småkartrombose i lungene pulmonal hypertensjon. Sjeldnere, som et resultat av benmargssvikt, dør folk av infeksjoner og massive blødninger.
