I løpet av de siste tiårene har det blitt gjort betydelige fremskritt i å studere de biologiske egenskapene til makrofagsystemet, som regnes som et biologisk filter av blod og lymfe, hjelper til med å fjerne mikroorganismer, celler påvirket av svulster og infiserte virus, toksiner, metabolitter, medikamentrester.
Hemofagocytisk syndrom som en nosologisk form inkluderer en gruppe ervervede og medfødte patologiske tilstander, som er basert på dysregulering av immunresponsen på anomalier i aktiveringen av cytotoksiske T-lymfocytter og makrofager og forekomsten av skade på de berørte inflammatoriske organer mediert av dem.
Grunnleggende konsept
Begrepet "hemofagocytose" betyr det patomorfologiske fenomenet fagocytose av formede modne blodelementer av vevsmakrofager. Dette fenomenet er ganske vanlig og regnes ikke som et synonym for lymfohistiocytose av hemofagocytisk type som nosologisk form.
Oppmerksomhet på denne patologien i den kliniske praksisen til infeksjonssykdomsspesialister skyldes det faktum at pasienter med tradisjonelle arvelige former for hemofagocytisk lymfohistiocytose på diagnosestadiet ofte blir notert i smittsomme sykdommer sykehus med identiske diagnoser, som for eksempel intrauterin infeksjon eller en prosess forbundet med sepsis og ofte en farlig lang forsinkelse i den sanne diagnosen.
På den annen side kan forløpet av mange banale infeksjoner kompliseres av utviklingen av et livstruende sekundært hemofagocytisk syndrom. Det krever, i tillegg til standard etiotropisk behandling, immunsuppressiv og immunmodulerende terapi, som bør være rettet mot å kontrollere den patologiske aktiveringen av immunresponsen. I samsvar med klassifiseringen vedtatt av Society for the Study of Histiocytosis, klassifiseres hemofagocytisk lymfohistiocytose som en sykdom med et variabelt klinisk bilde.
Primære, det vil si arvelig bestemte hemofagocytiske syndromer inkluderer familiær lymfohistiocytose og noen sjeldne primære immunsvikt. De sekundære inkluderer former som utvikler seg i sammenheng med tumor-, infeksjons- og autoimmune patologiske fenomener.
Det bør understrekes at når de molekylære mekanismene for forekomsten av patologi studeres, vil linjen mellom genetisk bestemt ogsekundær lymfohistiocytose mister tydeligheten betydelig.
Hvordan manifesterer hemofagocytisk syndrom seg hos voksne og barn?
Symptomatics
Det kliniske bildet av sykdommen er preget av langvarig feber, motstandsdyktig mot antibakterielle legemidler, splenomegali, hemorragisk syndrom, ødematøst syndrom, hepatomegali, tegn på CNS-skade. Den patologiske prosessen begynner i de fleste tilfeller ekstremt akutt. Utløseren for den kliniske manifestasjonen av patologi er en banal infeksjon.
Den psykomotoriske og fysiske utviklingen til pasienten frem til utbruddet av hemofagocytisk syndrom lider i de fleste tilfeller ikke. På det første stadiet av undersøkelsen diagnostiseres ofte intrauterin infeksjon, eller (i de senere stadier av utviklingen av sykdommen) meningoencefalitt eller sepsis. Intraktabel feber og manifestasjoner av forgiftning er hovedårsaken til innleggelse på sykehuset til infeksjonssykehuset, hvor diagnostiske undersøkelser ofte kan bekrefte infeksjon med det vanligste patogenet ved bruk av laboratoriemetoder. Utnevnelse av etiotropisk behandling fører ikke til vesentlig bedring av pasientens tilstand.
Midlertidig normalisering av tilstanden kan noteres med utnevnelse av kortikosteroider i samsvar med alvorlighetsgraden av tilstanden. Imidlertid vedvarer feber oftest, hepatosplenomegali utvikler seg, hemorragisk syndrom begynner å vises, nevrologiske symptomer øker betydelig og inkluderer alvorlig irritabilitet, oppkast, nektelse av åspising, anfall, meningeale symptomer.
I noen tilfeller går begynnelsen av den patologiske prosessen under dekke av isolert encefalomyelitt, encefalitt og tilbakevendende angrep fører til dannelsen av et stabilt nevrologisk underskudd. Som regel kompletteres de kliniske manifestasjonene av hemofagocytisk syndrom hos barn og voksne med karakteristiske endringer i laboratorieparametre, som nødvendigvis inkluderer perifer blodcytopeni, som involverer to eller flere grener av hematopoiesis.
Anemi og trombocytopeni
I de fleste tilfeller oppdages anemi og trombocytopeni i tidlige stadier av sykdommen, og etter hvert som den utvikler seg, utvikles nøytropeni og leukopeni. Forekomsten av koagulopati er også karakteristisk, som oftest viser seg ved hypofibrinogenemi, noe sjeldnere - i form av total hypokoagulasjon.
Blant verdiene av en biokjemisk blodprøve er hypoalbuminemi, hypertriglyseridemi, hyponatremi, økte nivåer av laktatdehydrogenase og bilirubin mest karakteristiske.
Økt ferritin
Det er også ganske karakteristisk å øke innholdet av ferritin i serum, i noen tilfeller til ekstreme nivåer (mer enn 10 000 mcg/l). Laboratorieundersøkelse av cerebrospinalvæsken avdekket moderat monocytisk og lymfocytisk pleocytose, en økning i proteinnivået.
Når man utfører myelogram med standardfarging, observeres et polymorft bilde i benmargen med aktivertmakrofager eller monocytter, så vel som fenomenene fagocytose i cellulære elementer (erytrocytter, sjeldnere blodplater og leukocytter). Den mest spesifikke manifestasjonen i laboratoriestudier av hemofagocytisk syndrom er en reduksjon i NK-celle cytotoksisitet.
klassifisering
Hemofagocytisk lymfohistiocytose er kategorisert som "H" i den moderne klassifiseringen av histiocytose. Primære former for denne sykdommen skilles, på grunn av kjente genetiske defekter, og sekundære, som ikke er assosiert med en arvelig genetisk anomali.
Full klassifisering av denne patologien:
- primært syndrom: arvelige patologier som fører til utvikling av HLH;
- HLH assosiert med en defekt i lymfocyttcytotoksisitet;
- HLH assosiert med inflammasome aktiveringsdefekter;
- HLH assosiert med arvelige sykdommer som påvirker utviklingen av den inflammatoriske prosessen;
- familiære former for HF med uidentifiserte genetiske defekter;
- sekundært hemofagocytisk syndrom assosiert med infeksjon;
- HLH-assosiert virus;
- HLH assosiert med bakterielle infeksjoner;
- HFH assosiert med soppinfeksjoner;
- HLH assosiert med parasittinfeksjoner;
- HLH, som er assosiert med malignitet;
- CHLH assosiert med kjemoterapiatferd (ikke assosiert med primær utbrudd av malignitet);
- HLH assosiert med utvikling av revmatiske sykdommer;
- GLG,assosiert med transplantasjon;
- HLH, som er assosiert med iatrogen aktivering av immunsystemet;
- iatrogent immunsuppresjonssyndrom;
- hemofagocytisk syndrom assosiert med sepsis.
Procalcitonin
Procalcitonin er en forbindelse som tilhører glykoproteinene i deres protein-karbohydratkompleks, som inneholder 116 aminosyrer. Det er en forløper til kalsitonin, en hormonell forbindelse produsert hovedsakelig av C-celler i skjoldbruskkjertelen.
Prokalsitonin under metabolske prosesser brytes ned til kalsitonin, katacalcin og termin alt peptid. En økning i nivået av denne forbindelsen observeres ofte i småcellet lungekarsinom, noe som indikerer dannelsen ikke bare i skjoldbruskkjertelen. I tillegg, det som er mest interessant, er endringen i konsentrasjonen av prokalsitonin ved hemofagocytisk syndrom hos barn spesielt utt alt.
Dette er en antagelig dødelig komplikasjon, som er basert på dysregulering av immunresponsen som følge av mutasjoner i gener som kontrollerer cytolytiske funksjoner, som fører til defekt aktivering av cytotoksiske monocytter, T-lymfocytter, makrofager og fremveksten av en systemisk inflammatorisk respons hos barnet. Denne sykdommen tilhører kategorien histiocytisk, som utvikler seg fra celler i makrofagserien. Det er ekstremt viktig å utføre laboratoriediagnostikk for å oppdage nivået av prokalsitonin ogandre spesifikke forbindelser i blodet.
sekundært syndrom hvordan utvikler det seg?
Sekundært hemofagocytisk syndrom hos barn forekommer som regel med infeksjoner, revmatiske patologier, ondartede svulster og ved onkohematologiske sykdommer. Det er påvist assosiasjon av HPS av sekundær natur med en rekke patogener, som inkluderer både virus (herpesvirus, HIV, influensa A, parvovirus B19, adenovirus), bakterier (mykobakterier, salmonella, mykoplasma, rickettsia, pneumokokker), sopp og protozoer.
Herpervirus
Blant virusene som oftest assosieres med sekundært hemofagocytisk syndrom, er herpesvirus i første rekke. Samtidig er denne sykdommen i stand til å etterligne en rekke infeksjonssykdommer, som visceral leishmaniasis, leptospirose og sepsis.
HFS-kompleks inkluderer splenomegali, feber, CNS-skader, hepatitt, koagulasjonsforstyrrelser, cytopenier, mange biokjemiske markører. De ovennevnte tegnene er ganske uspesifikke, noe som i betydelig grad kompliserer diagnosen av en slik patologisk tilstand, spesielt i de tidlige stadiene, noe som fører til en tvetydig livsprognose, spesielt hos immunkompromitterte pasienter.
Hvordan diagnostiseres sekundært og primært hemofagocytisk syndrom?
Diagnose
Primærdiagnose av sykdommen inkluderer innsamling av anamnese og plager fra pasienten, samt en fysisk undersøkelse. Videre utføres den nødvendige laboratoriediagnostikken, der det er nødvendig å avklareblodnivåer av følgende stoffer:
- bilirubin direkte og tot alt;
- ALT/ACT;
- LDG;
- albumin;
- natrium;
- triglyserider;
- ferritin;
- urea;
- kreatinin.
I tillegg er det nødvendig med koagulogram, cerebrospinalvæskestudier, cytometri osv.
Instrumentell diagnostikk
Instrumentell diagnostikk inkluderer:
- MRI av hjernen med gadoliniumkontrast;
- CT lunger;
- Ultralyd av bukhulen;
- Røntgen thorax.
Finn ut hva som er utsiktene for hemofagocytisk syndrom hos barn og voksne?
Behandling
Målet med konservativ behandling er å undertrykke den inflammatoriske responsen, gjenopprette organfunksjonen og utføre hematopoetisk stamcelletransplantasjon. HSCT er den eneste kurative terapimetoden. Deretter gjennomføres immundempende kjemoterapi, kombinert med bruk av medikamenter: Deksametason, Metotreksat, Prednisolon, Cyclospogrin A osv.
Varigheten av behandlingen av hemofagocytisk syndrom og fastsettelsen av doser utføres av en lege.
Transplantation
Moderne taktikk for behandling av arvelige former for lymfohistiocytose inkluderer ikke bare metodene ovenfor. Prognosen for sykdommen er betydelig forbedret med rettidig implementering av transplantasjon fra en kompatibelrelatert giver. Med bakterielle, virale og parasittiske infeksjoner som provoserte utseendet til dette syndromet, implementeres etiotropisk antimikrobiell terapi, høydose immunoglobulininfusjoner og immunsuppressiv behandling. Noen ganger er en benmargstransplantasjon indisert.
Prognose for hemofagocytisk syndrom
Dette er direkte relatert til neglisjeringen av den patologiske prosessen og dens form. Det primære syndromet er mye vanskeligere å behandle, og sjansene for å bli frisk er relativt små. En ekstremt negativ prognose hos barn med medfødte former av sykdommen - med utidig behandling og komplekse former for patologi er dødeligheten svært høy.
