Strukturen av kasushistorien ved terapi er frukten av mange års innsats fra spesialister fra forskjellige land. Dette medisinske dokumentet inneholder mange deler. Dessuten er det for tiden en universell medisinsk historie for terapi. Bronkitt, koronar hjertesykdom, gastritt - for pasienter med alle disse plagene startes historien med samme format i dag. Dette letter arbeidet for leger betydelig og reduserer kostnadene ved innkjøp av forbruksmateriell.
"Foran" side
Her er pasientens data som etternavn, fornavn og patronym angitt. I tillegg legges det også her inn opplysninger om hvilken avdeling han var plassert på, samt dato personen ble innlagt og utskrevet fra sykehuset.
Også, på mange sykehus, på forsiden, angir de hvordan pasienten ble innlagt (søkt på egen hånd eller ble levert med ambulanse) og om diagnosen til henvisende organisasjon (klinikker, ambulanseteam) er sammenfallende med den siste.
Passdel
Strukturen av hver kasusrapport etter terapi inkluderer denne delen. Mer detaljert informasjon om pasienten er registrert her. Passdataene hans legges inn her, inkludert hans "fulle navn", personnummer, registreringsadresse og reell bosted, telefonnummer til en av hans nære slektninger. I tillegg er navnet på avsenderorganisasjonen også angitt her.
Pasientklager
Her er de subjektive symptomene som uttrykkes av personen selv ved innleggelse på sykehuset. Ofte er dette punktet lite informativt. Imidlertid hender det også at det viser seg å være mer nyttig enn andre. Så det er vanlig å være spesielt oppmerksom på ham.
Historie om nåværende sykdom
Her må du legge inn informasjon om hvordan personen ble syk, hva som bidro til dette. I mange tilfeller er det mulig å etablere riktig diagnose allerede på grunnlag av dette ene punktet i kombinasjon med det forrige. Samtidig bør du ikke begrense deg til bare disse to delene.
Life Story
Her er det nødvendig å kort beskrive forholdene som menneskelig utvikling fant sted under. Informasjon om pasientens nåværende levekår kan også være svært nyttig.
Generell inspeksjon
Denne varen er en av de viktigste og mest omfattende. Denne beskriver hvordan pasienten ble undersøkt. Dessuten er det nødvendig å gjennomføre en studie av alle systemer av menneskelige organer (hvis mulig, selvfølgelig). Dessverre,mange spesialister (ofte til og med erfarne) tar ikke behørig hensyn til den generelle undersøkelsen, og konsentrerer seg bare om problemet som pasienten selv klager over. Denne tilnærmingen er ikke alltid riktig, fordi en person ofte har samtidige sykdommer som ennå ikke har betydelig alvorlighetsgrad, men i mangel av behandling kan de utvikle seg.
Laboratoriedata
For å stille en korrekt diagnose er dette punktet i terapihistorien av spesiell betydning. Faktum er at tilstedeværelsen av mange plager bare kan fastslås på grunnlag av laboratoriedata.
Begrunnelse for diagnosen
Det er etablert på grunnlag av klager, anamnese, laboratoriedata og generell undersøkelse. Det vil si først etter at pasienten er grundig undersøkt.
Behandling
Her er de aktivitetene som etter legens mening vil bli kvitt den eksisterende sykdommen.
Diaries
Dette avsnittet angir kort dataene fra pasientens periodiske undersøkelser, og indikerer hans tilstand og dynamikken observert under behandlingen.
Utløpssammendrag
Enhver ferdiglaget sykehistorie for terapi inkluderer et slikt avsnitt. Utskrivningssammendraget er skrevet slik at andre medisinske fasiliteter, når en pasient besøker dem, vet at en person har lidd av en bestemt sykdom. Denne delen er et sammendrag av hele sykehistorien etter terapi. Det bør også være detaljert informasjon om pasienten: fullt navn,hvor gammel han er, hvordan og med hvilke klager han kom inn på sykehuset, hva er funksjonene i hans anamnese. I tillegg registrerer epikrisen data om resultater av grunnleggende laboratorietester og pågående behandling, stiller en endelig diagnose og indikerer når og i hvilken tilstand pasienten ble skrevet ut.
