Medisinske institusjoner inkluderer offentlige sykehus og klinikker, kontorer i skoler og barnehager, private klinikker, fødeinstitusjoner, apoteker. Hver institusjon er pålagt å føre journal over undersøkelser, behandlingstiltak, sanitære og hygieniske og forebyggende tiltak. I tillegg inkluderer medisinsk dokumentasjon regnskaps- og rapporteringsskjemaer. Samlede dokumenter er fastsatt av helsedepartementet i Den russiske føderasjonen. Hvis en bestemt medisinsk institusjon krever sin egen medisinske dokumentasjon, er den godkjent av overlegen.
Samlede skjemaer indikerer typen av et bestemt dokument, format og vilkår for lagring. Rapporteringsskjemaer må fylles ut riktig, pålitelig, til rett tid, med maksimal fullstendighet. Den standardiserte utformingen av primærdokumentasjon på papir letter den videre behandlingen i elektronisk form, regnskap og analyse. Dette er igjen viktig for å planlegge aktiviteter, analysere personellets arbeid, vurdere volumetarbeidet til medisinske institusjoner, effektiviteten av deres aktiviteter, levering av statistiske data til regulatoriske myndigheter.
Oppbevaring av dokumentasjon utføres i henhold til lov om medisinsk taushetsplikt. Informasjonen i den er ikke tillatt å utleveres til tredjeparter, på samme måte som det ikke er tillatt å overføre slike dokumenter til noen. I noen tilfeller er selvfølgelig unntak mulig:
- På forespørsel kan kopier av de nødvendige skjemaene, men ikke originalene, leveres til pasienten.
- Med samtykke fra en person kan data fra hans dokumenter overføres til publikasjoner, forskning, utdanning.
- Hvis en borger ikke kan ta en avgjørelse på grunn av en helsetilstand, er det tillatt å gi informasjon uten hans samtykke kun for formålet med behandlingen.
- Overføring av informasjon til tredjeparter er også mulig i tilfeller der det er fare for massespredning av smittsomme sykdommer eller forgiftning.
- Det kreves ingen samtykke fra en mindreårig pasient for å gi ut informasjon til sine foreldre eller foresatte for videre behandling.
- Under rettssaker kan medisinske journaler frigis på forespørsel fra relevante myndigheter.
Betinget all medisinsk dokumentasjon kan deles inn i flere typer:
- Dokumenter som beskriver pasientens tilstand, diagnose, medisinske avtaler i løpet av observasjonsperioden av ham i en av de medisinske institusjonene. Eksempler inkluderer "Ambulant eller poliklinisk pasientoversikt", "Fødselshistorie",«Individuelt graviditetskort.»
- Dokumenter som gir kommunikasjon mellom ulike medisinske institusjoner Som regel inneholder de informasjon om den aktuelle tilstanden til pasienten og behovet for å iverksette visse tiltak (for eksempel «Utdrag fra journalen»).
- Dokumenter som direkte gjenspeiler arbeidet til det medisinske personalet ("Register of Procedures", "Register of Medicines").
Det er også mulig å skille alle dokumenter avhengig av institusjoner og spesialister som bruker dem. Dette inkluderer for eksempel dokumentasjon av logoped, gynekolog, rettsmedisinske undersøkelsesinstitusjoner, ambulansestasjoner og andre.
