I Russland var begrepet "epikrise" kjent på 1700-tallet. Epikrise (fra gresk dom, avgjørelse) er legens mening: om pasientens helse, symptomer på sykdommen, dens årsaker, diagnose, foreskrevet behandling og dens resultater. Epikrisen er et obligatorisk dokument for forretningsmedisinsk arbeidsflyt, og den vil bli diskutert i denne artikkelen, der dens typer, tilstander, kompilering og mal vil bli vurdert.
Typer av epikriser
En vurdering av resultatet av behandlingen gjøres når pasienten er blitt frisk eller er skrevet ut hjem for videre behandling, denne epikrisen kalles utskrivning. Den gir anbefalinger for videre behandling av pasienten. Det utarbeides en postmortem epikrise for den avdøde pasienten, hvor dødsårsaken fastslås. Med visse intervaller under sykdommen, vanligvis en gang hver 10.-14. dag, kompileres en ekstra epikrise, som kalles en trinnvis epikrise.
Anamnese tas hver dag. På den tredje sykdomsdagen, eller hvispasienten er på sykehuset i mer enn ti dager eller han må overføres til en annen lege, en faseepikrise fylles ut, som beskriver pasientens tilstand, utnevnelse av diagnostiske terapeutiske tiltak. Beskrivelsen kan variere avhengig av observasjonsperioden den er utfylt, alvorlighetsgraden av pasientens sykdom, om en diagnose er etablert eller ikke.
Betingelser
- Hvis diagnosen ikke er stilt, diskuterer epikrisen den presumptive diagnosen, diagnostiske tiltak for å bekrefte den.
- Hvis diagnosen allerede er etablert, beskrives sykdomsstadiet, dens prognose. Pasientens plager, laboratorie- og instrumentstudier er beskrevet.
- I fremtiden beskriver en milepælepikrise effektiviteten av behandlingen, dosene av hovedmedisinene, endringer i behandlingen. Ytterligere behandlingstaktikker for pasienten blir bestemt.
- Ved alvorlig sykdom utstedes dette dokumentet oftere om nødvendig.
Basic
Epikrisen oppsummerer faktisk det passerte stadiet av sykdommen og foreslår ytterligere handlinger. En epikrise er en mulighet til å utveksle informasjon om en pasient mellom medisinske institusjoner. Overføringen av data fra pasienter med tuberkulose, onkologi, psykiske lidelser, seksuelt overførbare sykdommer, hjerte- og karsykdommer er spesielt strengt overvåket.
Eksempel
Slik fyller du ut sceneepikrisen - et eksempel på skriving.
20.03.11. Pasient KDA, 6 år gammel, ble diagnostisert med skrumplever på bostedet. Ble sendt tilgastroenterologisk avdeling ved ODKB, Moskva, hvor diagnosen ikke ble bekreftet, ble transformasjon av portvenen, splenomegali avslørt. Han ble overført til Landbruksdepartementet nr. 2 i CSTO for videre undersøkelse og behandling. Kom inn i avdelingen 03/05/11. Moderat tilstand. Aktiv, lever ikke følbar, milt +6 cm An. urin er norm alt, en. blod - Hb - 112, innsjø. - 3, 4, er. - 4, 2, tr. - 70, formelen er normal. B\x blod - alle indikatorer er normale. Ultralydundersøkelse: leveren uten utt alte strukturelle endringer, veggene i portalbassenget er tette, 108x60 mm, spredning av bindevev, bukspyttkjertelen: 16x15x18 mm, milten er forstørret, 124x46 mm. Transformasjon av portvenen. FGDS: 4 årer bestemmes i s/3 og n/3 av spiserøret: 3, 3, 5, 6 mm, blåaktig i fargen, anspent, med flere noder, med overgang til fornix i magen. Konklusjon: VRVP 4 grader. Gastroduodenitt. CT angiografi: mesenterisk vene superior 8 mm, utvidelse av de intrahepatiske gallegangene opp til 5 og 10 mm. Diagnose bekreftet.
16.03.11 Operasjonen "Revisjon av venstre gren av portvenen" ble utført. Dannelse av en spleno-renal anastomose side-til-side. Ligering av venstre gonadalvene. P/o-perioden ble komplisert av høyresidig lungebetennelse i underlappen. Utført antibakteriell, infusjonsterapi. P / o kontroll (3. p / o dag): An. urin - norm, blod: Hb - 118, innsjø. - 7, 6, er. - 4, 4, tr. - 160, formelen er normal. B\x av blod: protein - 62 g / l (norm fra 60), albumin 35 (norm fra 35 g / l), bilirubin 18, 9 (norm opp til 14 μmol / l), ALT - 63 (norm opp til 45 IE / l). l), resten av indikatorene er normale.
Det er planlagt å fjerne stingene 9-10 dagen etter operasjonen,gjør FGDS. Med positiv dynamikk, forbered deg på utskrivning.
Epikrise (eksempel ovenfor) av en dispensasjonspasient
Dette var et eksempel på en milepælepikrise av en pasient på et sykehus. Men det er også en milepælepikrise av en dispensasjonspasient. Denne epikrisen er nødvendig for å spore effektiviteten av den medisinske undersøkelsen. Klinisk undersøkelse er nødvendig for å forbedre befolkningens helse, øke effektiviteten. Medisinske undersøkelser er underlagt både friske personer: gravide, barn, studenter, ansatte i bedrifter med skadelige arbeidsforhold, personer i nær kontakt med befolkningen (matarbeidere, helsearbeidere osv.), og de som lider av sykdommer.
stadier av klinisk undersøkelse
- Profylaktisk undersøkelse inkluderer 3 stadier.
- Gjennomfør obligatoriske forebyggende undersøkelser på bedrifter eller dispensasjonsundersøkelser (barn, studenter) for å vurdere helsetilstanden, for å identifisere eventuelle patologiske prosesser så tidlig som mulig.
- Kontinuerlig overvåke folk som blir tatt til apoteket. Varigheten av observasjonen avhenger av sykdommens natur og varierer fra én måned til slutten av pasientens liv.
- Analyse av dispensasjonsarbeid. På slutten av hvert år fyller den behandlende legen ut en milepælepikrise for en dispensasjonspasient. Den er satt sammen i to eksemplarer: den ene i pasientens polikliniske kort, og den andre på et eget skjema, som gis til statistikkkontoret for sentralisert behandling av medisinske undersøkelsesdata, hvor vurderingen er gitt.ytelse.
Mal
Slik skal en milepælepikrise være: en mal som må inneholde elementer som:
- Etternavn, fornavn, patronym, fødselsdato, hvor mange hele år, bosted.
- Detaljert underbygget diagnose.
- Klager fra pasienten.
- Sakshistorikk.
- Initial state of the pasient.
- Laboratorie- og andre studier.
- Konsultasjoner av spesialister.
- Hva slags behandling ble utført. Har sykdommen blitt forhindret? Hvis noen operasjoner ble utført, er operasjonsforløpet beskrevet, hva som bedøvde, forløpet av utviklingen av sykdommen. Hvordan pasientens helsetilstand har endret seg, antall eksacerbasjoner har gått ned eller økt, hvordan antall dager med uførhet har endret seg.
- Vurdering av trivsel (forbedring, forverring, ingen endring).
Epikrisen gis til underskrift til leder for poliklinikk.
Konklusjon
Alle barn må undersøkes av lege hvert år, og ved 1 år, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 og 17 år gjennomføres en grundig legeundersøkelse. I en alder av 18 år blir det satt sammen en milepælepikrise når en voksen person blir overført fra en barneklinikk til en voksen.
Dermed utarbeides en milepælsepikrise for hver person, fra og med hans fødsel og er et obligatorisk dokument for enhver person, i medisin tilsvarer detpass. Den brukes til å studere historien til sykdommer som pasienten søker medisinsk hjelp med.
Det er verdt å si at folket kaller epikrisen "kort", det er med dette navnet alle har kommet over.