Å skrive en medisinsk historie er et av trinnene i utdanningen til studenter ved medisinske universiteter og høyskoler. Dermed lærer de å beskrive en spesifikk nosologi med alle symptomene, anamnese. De vil lære hvordan de skal stille en diagnose, hvilke behandlingsmetoder som brukes i et bestemt tilfelle.
Mange av trinnene i å skrive en sykehistorie er rent akademiske og brukes ikke i medisinsk praksis. Men det samme kan ikke sies om delen som heter "Lokal status". Dette stadiet er svært viktig for å stille riktig diagnose. Det vil bli diskutert i denne artikkelen.
Casediagram
Før vi går over til funksjonene ved å beskrive den lokale statusen i ulike patologier, la oss analysere det generelle opplegget for å skrive en pasients historie. Den består av følgende hoveddeler:
- Passdel - det fulle navnet på pasienten, kjønn, fødselsdato, bosted og arbeid er angitt.
- Klager - beskriver i detalj hva pasienten klager over, intensiteten av symptomene.
- Amnesis of the disease - inkluderer en beskrivelse av utviklingen av symptomer i dynamikk fra sykdomsdebut til sykehusinnleggelse.
- Anamnese av livet -lære hvilke sykdommer, skader og operasjoner pasienten led, hvordan han vokste og utviklet seg. Finn ut familie- og allergihistorie.
- Data for en objektiv undersøkelse - tilstanden til alle organer og systemer hos pasienten indikeres gradvis. Systemer som ikke er påvirket av den patologiske prosessen er beskrevet mer kort.
- Lokal status - en del som beskriver i detalj plasseringen av den patologiske prosessen.
- Foreløpig diagnose.
- Undersøkelsesplan og resultater.
- Differensialdiagnose – Den mistenkte diagnosen sammenlignes med to eller tre andre sykdommer som har lignende symptomer.
- Klinisk diagnose - angi den underliggende sykdommen, samtidig sykdom og eventuelle komplikasjoner.
- Behandling - angi medikamenter, frigjøringsform, administreringsmåte og administreringsfrekvens per dag.
- Dagbok over observasjoner - pasientens tilstand noteres hver dag under oppholdet på sykehuset.
- Epicrisis - en kort gjenfortelling av sykehistorien.
- Dato, signatur.
Beskrivelse av lokal status
Den delen av sakshistorien, som beskriver plasseringen av den patologiske prosessen, bør være en av de mest detaljerte. Separate spesifikke trekk ved den lokale statusen i sakshistorien til forskjellige tilstander vil bli beskrevet i de relevante avsnittene.
Hva er det generelle mønsteret for å skrive denne delen? For enhver patologi bør den inneholde følgende elementer:
- pasientstilling;
- stathud: farge, fuktighet, elastisitet, lokal temperatur, tilstedeværelse av utslett eller skade;
- posisjon av et lem eller overkropp når det kommer til traumer eller kirurgisk patologi;
- palpering av utviklingsstedet for den patologiske prosessen;
- perkusjon (tapping) av denne avdelingen;
- auskultasjon (lytting) hvis det er skade på lungene, hjertet eller mage-tarmkanalen.
Inspeksjonsteknikk
Når den lokale statusen beskrives, undersøker legen først og fremst stedet for patologien. For å gjøre inspeksjonen så informativ som mulig, må du følge noen regler.
Avhengig av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, undersøkes han i liggende stilling, sittende eller stående. Samtidig rettes oppmerksomhet ikke bare til stedet for patologien, men også for å sammenligne det med symmetriske intakte områder. Siden det som er patologisk for én person er den absolutte normen for en annen.
Undersøkelse av pasienten ble utført fullstendig kun med full eksponering.
Beskriv posisjonen til pasienten, angi dens spesifikke type:
- aktiv - indikerer at skaden ikke er alvorlig og ikke påvirker pasientens oppførsel;
- passiv - bestemt under alvorlige forhold;
- tvangs - pasienten tar en bestemt stilling for å lindre tilstanden sin.
Hvis stillingen beskrives som tvungen, sørg for å angi nøyaktig hvordan pasienten befinner seg. Siden dette kan føre til en spesifikk diagnose.
Inspeksjon er også viktighuddeksler. Det er sykdomsspesifikke symptomer. Derfor må beskrivelsen av hudtilstanden også være oppmerksom.
Hvis det er rødhet eller blødninger, er antall, størrelse, form, farge og lokalisering angitt. Hvis det oppdages utslett, spesifiser deres type: petekkier, ekkymoser, papler, vesikler osv.
Hvis det oppdages ødem, beskriv deres konsistens, spredningshastighet, utstrekning, farge og temperatur på huden over dem.
Teknikk for palpasjon, perkusjon, auskultasjon
Når du palperer stedet for den patologiske prosessen, vær oppmerksom på følgende funksjoner:
- endring i hudtemperatur;
- tilstedeværelse av forseglinger eller omvendt mykning;
- smerter ved palpasjon, og der smertene stråler ut;
- tilstedeværelse av muskelspenninger;
- tilstedeværelse av sel dypt i kroppen.
Hvis legen kjente en forsegling, burde han angi det. Det er nødvendig å angi lokalisering, størrelse, sårhet, mengde, konsistens, ensartethet, arten av overflaten (hudete eller glatt).
Slagverk gjøres med begge hender. Fingeren på den ene hånden plasseres på det berørte området, og en forsiktig banking utføres med langfingeren til den andre. Lyden på perkusjon kan være forkortet, matt, matt eller ringe.
Auskultasjon kan bestemme pustens natur, hjertelyder, tilstedeværelsen av støy i lungene, hjertet og tarmene, crepitus i beinvevet ved brudd.
Beskrivelse av bruddet
Beskrivelse av den lokale statusen nårbruddet må inneholde følgende elementer:
- karakteristisk for deformiteten til det skadde lemmet;
- tilstedeværelse eller fravær av skade på huden;
- tilstedeværelse av patologisk lemmobilitet og crepitus;
- tilstedeværelse av lemmerasymmetri;
- karakteristisk for volumet av aktive og passive bevegelser;
- evne til å flytte nærliggende ledd.
For eksempel ved brudd i høyre krageben kan den lokale statusen se slik ut: "Høyre skulderbelte senkes, deformasjon observeres i ytre tredjedel av kragebenet. Det er også en lett subkutan blødning. Patologiske bevegelser bestemmes ved palpasjon, lyder av krepitasjon av beinfragmenter høres ved auskultasjon "Pasienten kan ikke bortføre armen på grunn av smerte. Det er rotasjon av høyre arm innover. Det er praktisk t alt ingen bevegelse i området av skulderledd".
Beskrivelse av forbrenningen
Når du skriver en lokal status på en brannskade, må du være oppmerksom på følgende egenskaper:
- lokalisering og omfang av lesjonen;
- om epidermis (det ytre laget av huden) ble eksfoliert;
- er det en skorpe, hvilken karakter har den (våt eller tørr);
- hudfarge;
- sårkanter;
- er bobler bestemt, hva er innholdet deres;
- sannsynlig alder på forbrenningen.
Som et eksempel gir vi en beskrivelse av en termisk forbrenning på underekstremiteten: "En brannskade er synlig på huden i området av høyre ankelledd, som opptar 2/3 av foten.overflaten er under en tørr skorpe. Såret har ujevne kanter, dekket med granulasjoner. Det kommer en serøs-purulent væske fra såret."
Beskrivelse av såret
Når du skriver en lokal status ved skade på huden, beskrives følgende egenskaper:
- skadelokalisering;
- form og størrelse på såret;
- er det blødninger;
- tilstand på sårkanter;
- trekk ved huden rundt skaden: deres farge, hevelse, sårhet.
Dermed kan en beskrivelse av den lokale statusen til et innskåret sår se slik ut: "Det er et sår på baksiden av øvre tredjedel av høyre skulder. Det har en uregelmessig form, som ligner en spindel. Dens lengde er 6 cm, bredde - 0,9 cm. Fra På høyre ende av såret er det ytterligere to snitt arrangert parallelt. Dimensjonene deres er henholdsvis 1 og 1,2 cm. Dybden på såret er 0,5 cm".
Beskrivelse av en abscess
Det finnes to typer purulente prosesser i bløtvev: abscess og phlegmon. Sistnevnte er en omfattende, diffus purulent betennelse. Den har ingen spesifikke grenser og har en tendens til å spre seg enda mer. En abscess er i sin tur en lokalisert betennelse. Den er inngjerdet fra vevet rundt ved hjelp av en kapsel.
Når den lokale statusen til en abscess beskrives, er karakteristikkene til undersøkelsen (hudfarge, tilstedeværelse av ødem) og palpasjonsdata (smerte, mykgjøring av vev, hudvarme) indikert. Sørg også for å angi størrelse og plasseringabscess.
Eksempel på beskrivelse av en abscess: "Ved suppurasjon av mykt vev i baken, etter injeksjonen, noteres rødhet og hevelse av huden over injeksjonsstedet. Et smertefullt infiltrat med mykgjøring i senteret bestemmes av palpasjon. Temperaturen på huden over den økes. Huden er ødematøs."
Beskrivelse av angioødem
Quinckes ødem er en akutt allergisk reaksjon som oppstår når kroppen er overfølsom for visse stoffer. Denne tilstanden oppstår plutselig og kan være dødelig hvis den ikke behandles umiddelbart.
Lokal status ved Quinckes ødem er preget av hevelse i hud, underhudsfett og slimhinner. Det forekommer oftest i følgende områder av kroppen:
- lips;
- pannen;
- cheeks;
- eyelids;
- pungen;
- børster;
- baksiden av føttene.
Hvis det er hevelse i strupehodet, er pasienten bekymret for heshet, hoste. Det er et brudd på svelging og pustevansker. Ved ødem i mage-tarmkanalen klager pasienten over kvalme, oppkast, kolikk i tarmen.
Vanligvis beskriver studentenes kasus hevelse i strupehodet. Det forekommer oftest og krever hastetiltak.
Konklusjon
Hver student ved en medisinsk høyskole eller institutt bør kunne skrive lokal status riktig. Hvis det, når man beskriver den objektive statusen til organer som ikke er påvirket av prosessen, kan gå glipp av noe, bør alt i dette tilfellet beskrives så detaljert som mulig. Fra hvor bralegen vil karakterisere utviklingsstedet for den patologiske prosessen, videre diagnose og behandling avhenger. Det er også viktig for å overvåke sykdommen over tid.
