En av de viktige enhetene i helseopplysningssystemet er den elektroniske journalen. Nesten hver medisinsk institusjon står overfor dette dokumentet, leger, sykepleiere og statister bruker det i sine aktiviteter. I samsvar med GOST refererer en elektronisk sykehistorie til typen medisinsk dokumentasjon som kvaliteten på behandlingen avhenger av.
Hvorfor trenger vi elektronisk dokumentasjon på sykehus
Den overveiende delen av informasjonssystemer i helsesektoren innebærer ønsket om fullstendig automatisering av regnskapsfunksjoner (regnskap for tjenester og forbruksvarer), og opprettelse av en høykvalitets elektronisk journal og undersøkelse av kvaliteten på omsorg for pasienter er faktisk sekundære problemer. Det er ikke overraskende at slik informatisering kompliserer arbeidet til medisinsk personell og forårsaker vanskeligheter med implementeringen.
Å holde en elektronisk sykehistorie med riktig implementering er myeenklere enn de vanlige journalene på papir i forståelsen av de fleste russiske leger. Denne formen for dokumentasjon har en rekke fordeler:
- fratar leger behovet for å gjøre rutinemessig "papir"arbeid;
- minimerer sannsynligheten for medisinske feil;
- hjelper med å forbedre kvaliteten på omsorgen gjennom et bredt spekter av ekspertise og analyser;
- øker nivået av pasienttillit i det medisinske anlegget.
Legen har alltid mulighet til å skrive ut resultatene av studien, undersøkelsen, gjøre seg kjent med anbefalingene fra andre spesialister, deres medisinske resepter. Pasienten har også rett til å få utdrag og nødvendig informasjon i hendene. For å gjøre dette, må han kontakte registeret til den medisinske institusjonen. I tillegg er det mulig å trekke ut nødvendig informasjon for regnskap fra den elektroniske journalen (GOST R 52636-2006), samtidig som det er viktig at det ikke er inkonsekvenser og uoverensstemmelser i rapporteringsdokumentasjonen. For eksempel når tjenesten er bet alt og nevnt i regnskapsavdelingen, men ingenting om det er angitt i pasientens journal.
Helseinformasjonsstandarder i Russland og i utlandet
Problemer innen informatisering av medisin diskuteres jevnlig i vårt land. Som tilhengere av innføringen av elektroniske systemer, anser mange eksperter internasjonale og europeiske standarder som eksemplariske. Elektroniske sykehistoriesystemer er basert på erfaring og praksis fra utenlandske leger. Samtidig er det vanskelig å nevne et land som spørsmålene om overgang frapapirposter til elektronisk kan anses som fullstendig løst.
Hovedårsaken til ufullkommen informatisering i forskjellige land i verden er mangfoldet av standarder og informasjonssystemer som konstant konkurrerer med hverandre på utviklingsnivå, samt feilene til betydelige og meget lovende europeiske prosjekter. Derfor blir det feil å klassifisere Russland som en outsider på dette området. Informatiseringsinstitusjoner i avanserte land er fortsatt i startposisjonen, inkludert USA: her er de relevante prosjektene for automatisering av utførelse og vedlikehold av medisinske dokumenter omtrent på samme nivå som våre innenlandske.
Implementeringen av slike programmer avhenger i stor grad av de nasjonale kjennetegnene til helsevesenet, så det er langt fra alltid å ta i bruk erfaringene fra andre makter er en hensiktsmessig og nyttig løsning.
Hva er "BARS"?
En elektronisk journal eksisterer ikke alene. Du kan opprette et slikt dokument innenfor rammen av et spesielt informasjonssystem. En av disse er BARS Group. Dette er et universelt verktøy for å automatisere arbeidet til medisinske institusjoner, uavhengig av profil og spesialisering, antall filialer, medisinske sentre osv.
Dette informasjonsproduktet innebærer opprettelse av funksjonalitet for automatisk regnskap for alle stadier av diagnostikk- og behandlingsprosessen, fra avtale med lege og utstedelse av elektronisk journal, ogavsluttes med dokumenthåndtering, finansiell rapportering. Informasjonssystemene til BARS Group er også ment for dannelsen av individuelle prosjekter, som tar hensyn til behovene til en bestemt institusjon.
Kjernen i pasientens elektroniske journal opprettet i dette systemet er et enkelt dataprogram som lar deg organisere arbeidet til klinikken effektivt ved å automatisere alle sykluser av tjenester og forretningsprosesser.
Fordelene med BARS medisinsk informasjonssystem inkluderer:
- garanti for produktivt arbeid av medisinsk personell;
- økende besøkendes lojalitet;
- tjene eksisterende kunder og muligheten for å tiltrekke seg nye;
- kvalitetsstyring av ressurser og kontroll over pasientflyten for å analysere konkurranseevne;
- evnen til å objektivt vurdere kvaliteten på tjenestene som tilbys og arbeide for å forbedre den.
Systemet har et enkelt og ukomplisert grensesnitt, som er veldig praktisk for brukere som kun har grunnleggende datakunnskaper. Brukere kan få tilgang til elektroniske journaler ikke bare på sykehuset, men også hvor som helst i verden via Internett.
Systemet har en sentralisert database med sikker fjerntilgang for brukere. For leger, pleiepersonell og pasienter er det en klientmodus gjennom en nettleser som opererer i ethvert driftsmiljø (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, etc.). Selve informasjonssystemet er bygget på det IT-fagfolk kaller grunnprinsippet for trelagsarkitekturen. Den inkluderer en Oracle-databaseserver og en webserver, samt en nettleser. Dette komplekset gir høy pålitelighet av lagrede data og gir store muligheter for informasjonsintegrasjon.
Brukere av elektroniske helsejournaler
Når vi snakker om elektroniske pasientjournaler, bør man forstå et sett med programvare- og maskinvaremetoder og verktøy som lar deg helt unngå bruk av papirinformasjonsbærere i prosessen med diagnostisering og behandling. Bruken av dette begrepet krever heller ikke at papirdokumentasjon og røntgenbilder, som på grunn av ulike omstendigheter, vil bli brukt samtidig med den elektroniske journalen i lang tid..
Betingelsene for bruk av informasjonssystemer motsier ikke papirarbeidsflyt, derfor er det ingen hindringer for deres parallelle eksistens. I denne sammenhengen oppstår spørsmålet om utviklere bør lede prosessen med å implementere informasjonssystemer på en slik måte at man oppnår en fullstendig overgang til papirløse teknologier. I nær fremtid er det planlagt å fullføre gjennomføringen av prosjektet, noe som vil tillate de fleste avdelinger av den medisinske institusjonen å løse mange problemer. Den elektroniske journalen er beregnet på flere brukergrupper med ulike mål.
Så, for eksempel for administrasjon av en institusjon, fungerer elektroniske journaler som et verktøy for driftkontroll over behandlingsprosessen. Takket være innføringen av informasjonsgrunnlaget har overlege, avdelingsledere, ansatte ved avdeling for medisinsk statistikk og registeret mulighet til å motta pålitelig generalisert informasjon når som helst.
Elektronisk sykehistorie gir ordinært medisinsk personell konstant tilgang til detaljert informasjon om pasienter, deres sykehistorie, tidligere anker. For forskere er medisinske journaler gjenstander for regelmessig datainnsamling og analyse som brukes i utvikling og forskning. Den elektroniske sykehistorien spiller også en rolle for ansatte i institusjonens planlegging og økonomiske strukturer. Det medisinske kortet hjelper deg med å spore økonomiske transaksjoner under den medisinske og diagnostiske prosessen.
Alle de ovennevnte brukergruppene har sin egen visjon om rollen til den elektroniske sykehistorien, og derfor har systemimplementeringsprosessen sine egne krav, som ofte viser seg å være motstridende. Slik sett er oppgaven til prosjektlederne for innføring av elektronisk journal å finne et fornuftig kompromiss mellom brukere på alle stadier av utvikling og modernisering av systemet.
Internt innhold
Hvilket dokument regulerer strukturen i den elektroniske journalen? Målene og prinsippene for standardisering i den russiske føderasjonen er klart definert av den føderale loven av 27. desember 2002 "Om teknisk forskrift", og reglene for praktisk bruk av nasjonale standarder i den russiske føderasjonen er GOST R 1.0-2004 "Standardisering i den russiske føderasjonen. Grunnleggende bestemmelser". Grunnleggendeden juridiske handlingen som regulerer dette området for helseinformatisering er den nasjonale standarden til den russiske føderasjonen "GOST R 52636-2006 elektronisk medisinsk journal".
Automatiske journaler kan klassifiseres i henhold til typen informasjon de inneholder. All informasjon i den elektroniske pasientjournalen består av flere deler:
- formell del, inkludert passdata, nosologisk skjema, generell beskrivelse av manipulasjoner, konklusjoner fra konsulenter, diagnostikere osv.;
- delvis formalisert informasjon (beskrivelse av klager og symptomer, vurdering av allmenntilstanden til pasienten ved innleggelse til legeavdeling, resultater av laboratorieprøver);
- informasjon som ikke kan formaliseres.
Den siste kategorien inkluderer selve anamnesen, kommentarer fra behandlende lege eller andre høyt spesialiserte spesialister om diagnosen, pasientobservasjonsdagbøker og andre avsnitt som krever en detaljert, men ikke alltid samsvarende med noen standard, beskrivelse. Dessuten er inndelingen i flere grupper ikke så mye forårsaket av mengden informasjon, siden denne faktoren ikke er av grunnleggende betydning for automatiserte prosesser, men av muligheten for konsolidering. Den elektroniske journalmalen inneholder følgende data:
- innleggelsesinformasjon (dato og klokkeslett, første diagnose, tilstand ved ankomst);
- koder for avdelinger under innleggelse (hvis pasienten bruker bet alte tjenester);
- klinisk diagnose basert på undersøkelse;
- utskrivningsdato;
- statistisk informasjon;
- data om besøk og tjenester som tilbys;
- dokumentasjon av primær- og oppfølgingskontroller;
- diagnoseresultater;
- former for ark med midlertidig funksjonshemming;
- protokoller for kirurgiske inngrep, anestesibehandling;
- kort for opphold på intensivavdelingen.
Hva er kravene til elektronisk journal
I samsvar med GOST 52636-2006 er det ikke forbudt å bruke elektronisk medisinsk journal som et primært medisinsk dokument. Et slikt medisinsk kort inneholder registreringer av regelmessige observasjoner av pasienten, foreskrevet dietter, reseptark, laboratorietester med resultater, notater om manipulasjoner, fysioterapi, massasjeøkter, treningsterapi osv. Utskrivningsrapporter i de fleste moderne klinikker er også utarbeidet elektronisk. Du kan få et utdrag eller en attest fra et medisinsk kort mye raskere.
Pakistan i elektronisk form går gjennom det obligatoriske stadiet med koding - dette er en automatisk oppdateringsoperasjon i systemet med informasjon om medisinske resepter og pasientens diagnose. I tillegg, i en lignende modus, fylles den statistiske kupongen automatisk. Bruk av elektronisk journal og relaterte programmer, tilleggsdelsystemer bidrar til den endelige overgangen til elektronisk dokumenthåndtering innenfor en poliklinikk, døgnavdeling eller andre avdelinger ved en medisinsk institusjon.
I samsvar med GOST,En elektronisk journal skal oppfylle en rekke krav. Spesielt viktig er:
- tilgjengelighet av all informasjon knyttet til beskrivelsen av pasientens helsetilstand, tidligere undersøkelser eller behandling;
- garanterer bruken av systemet av pasienter og medisinsk personell ved en medisinsk institusjon på lik linje;
- umulig å endre allerede utførte oppføringer for å beskytte informasjon mot forfalskning;
- fjerntilgang;
- mottar data for generering av regnskapsrapporter;
- tilgjengelighet av informasjon som kan være nødvendig for spesialisert eksamen.
Hovedproblemet som begrenser vedlikeholdet av en elektronisk journal er mangelen på en klart utviklet mekanisme for å begrense tilgangen og forby retroaktive endringer i journaler, samt mangelen på detaljert informasjon om hver journal (hvem opprettet den og når), svak beskyttelse mot lekkasjer.
Elektronisk pasientjournal i poliklinikker
I dag kjenner vi til flere modeller av elektroniske journaler og en rekke programmer som brukes i medisinske institusjoner, inkludert offentlige sykehus. Poliklinikken er hovedstedet hvor pasientjournaler genereres. I noen institusjoner brukes en elektronisk dokumenthåndteringsmodell ved hjelp av personlige elektroniske digitale signaturer fra pasienter, vanligvis fastkoblet i et medium (USB-nøkkel, sosi alt kort, etc.). Den kan også lagre helseforsikringsdata.
Den andre kopien av den elektroniske signaturen lagres elektronisk. Nøklene sendes til institusjonens krypterte hvelv. Alle spesialister og pleiepersonell har sin egen personlige nøkkel på et håndgripelig medium, som gir dem tilgang til det elektroniske arkivskapet. Hver oppføring i databasen blir registrert, og en registrering av alle tilgangsepisoder genereres automatisk. Etter hvert pasientbesøk opprettes en ny XML-fil, som signeres med legens nøkkel og krypteres med pasientens digitale signatur. Disse handlingene bekrefter identiteten til spesialisten og pasienten, på slutten er registreringsdatoen angitt.
For å få ekstern tilgang eller lage en sikkerhetskopi av en elektronisk medisinsk journal, må du synkronisere databasen til en medisinsk institusjon med en føderal server, som også gir beskyttelse mot forfalskning og forfalskning av tilbakedatert informasjon. Samtidig er det umulig å lese journalene på selve den føderale serveren, siden dette krever personlige nøkler til leger og pasienter.
Hvis pasienten ønsker å gå til et annet medisinsk anlegg eller trenger sykehusinnleggelse, må han ta nøkkelen sin og gi den til midlertidig oppbevaring av personalet på dette sykehuset. Dette vil tillate ekstern tilgang til hovedkartet og nye oppføringer. For å gjøre dette må du først be om informasjon fra den lokale serveren. Hvis den ikke er tilgjengelig, sendes en forespørsel til de føderale databasene. Dersom pasienten ikke har en gyldig nøkkel under innleggelsen, genereres en midlertidig nøkkel til vedkommende som skal brukes til å føre journal. Samtidig, dagligdata er synkronisert med den føderale informasjonsbasen.
Risiko for informasjonslekkasje
I ethvert eksempel på en elektronisk journal finnes informasjon for rapporter ikke bare i selve journalen, men også i en egen database til en medisinsk institusjon. En del av dataene om pasientens besøk og avtaler overføres automatisk i form av depersonalisert informasjon, som kan brukes til enkelt å bestemme antall besatte og ledige senger, og beregne prosentandel av syketilfeller. De installerte triggerne gir automatisk utfylling av diagnosefeltene og utstedelse av et utdrag.
Ved kun å vite om de generelle bestemmelsene i den elektroniske journalen, er det lett å konkludere hvor praktisk den er å bruke. Den behandlende legen og enhver spesialist med smal profil som pasienten henvender seg til om sin sykdom vil ha tilgang til hele sykehistorien, og ikke dens individuelle fragmenter, utdrag. Pasienten har til enhver tid rett til å kreve utlevert denne eller den informasjonen på papir. Dessuten er sikkerheten til systemet sikret selv om det oppstår en slags feil i programmet: i dette tilfellet opprettes sikkerhetskopier av materialet automatisk. Den gir også beskyttelse mot ulovlig endring av poster og informasjonslekkasje.
Samtidig er det svakheter ved den elektroniske journalen. I Order of Rostekhregulirovanie datert 27. desember 2006 N 407-st., Ed. datert 2009-01-06), som godkjente GOST R 52636-2006, er det ingen klar grense for antall muligeprøve før en rettsavgjørelse. I dag kan det under standardbetingelser gjennomføres flere undersøkelser på grunnlag av elektronisk journal, og dersom det gis innsyn til alle som ber om det før en rettsavgjørelse, vil risikoen for lekkasje av taushetsbelagte opplysninger øke.
De viktigste fordelene med elektroniske medisinske journaler
Innføring av informasjon knyttet til undersøkelsen og prøvesvar, annen medisinsk informasjon utføres direkte ved opprettelse av journaler av leger fra ulike spesialiteter (terapeuter, kirurger, otolaryngologer, øyeleger, kardiologer, lungeleger, infeksjonsspesialister, etc.). De elektroniske helsejournalmodulene leveres med utfylte dataregistreringsskjemaer. De er utviklet med deltakelse av leger som bruker systemer som har blitt feilsøkt gjennom årene og som brukes i medisinske institusjoner i offentlig og kommersiell sektor.
Informasjonssystemet forutsetter bruk av verktøy utviklet for raskere tekstinntasting. Kontekstuelle kataloger er tilordnet inndatafelt og gir ut setninger og terminologi som er mest vanlige. Takket være den hierarkiske strukturen til oppslagsverk er det mulig å konstruere lange fraser. Installering av en standardmodul for den elektroniske sykehistorien sørger for inkludering av mange kataloger på en gang, tilgjengelige for selvtilføyelse, og gjeldende søkemodus lar deg raskt finne de nødvendige termene i katalogen. Så, for eksempel, takket være farmasøytiske oppslagsverk, kan en lege foreskrive en medisin i henhold til en ferdig mal, som kun indikerer individuelleparametere (dosering, behandlingsvarighet osv.).
Med utgangspunkt i de generelle bestemmelsene er den elektroniske journalen et praktisk systematisert verktøy som lar enhver bruker raskt legge inn informasjon om pasienten. Informasjonssystemet sikrer maksimal sikkerhet for tilgang til journal ved tilstedeværelse av tilgangsrettigheter og nøkler i formatet elektronisk digital signatur. Den mest populære MIS "BARS Group" lar deg se pasientjournaler og raskt finne de nødvendige dataene i alle volum. Ved bruk av makrosubstitusjonsfunksjonen er det mulig å kopiere informasjon fra tidligere journalposter og legge til rette for innføring av samme type formell informasjon (operasjonsprotokoller, observasjonsdagbøker, forebyggende medisinske undersøkelser osv.).
På grunnlag av elektronisk journal kan brukeren generere erklæringer, attester, skrive ut eller lagre kopier av disse dokumentene, samt visuelt se informasjon om pasienten, tidligere episoder av hans sykdom, gjøre seg kjent med ekspertuttalelser om diagnosen, reseptlister.
I den elektroniske formen av sykehistorien er det praktisk å lage protokoller for spesialister uansett profil. Leger har muligheten til å legge ved dokumenter og til og med talemeldinger til kortet. Formatet til den elektroniske journalen lar deg overføre den til et hvilket som helst medium som kan kobles til en datamaskin eller andre enheter for å se eller gjøre endringer. I BARS medisinsk informasjonssystem er pasientens elektroniske journalmodul tett integrert med slike systemmoduler som økonomiregnskapsinstitusjon, sengekasse, apotek osv.
Finishing
Den elektroniske journalen har for lengst ikke vært å betrakte som noe rart og merkelig. I dag brukes dette informasjonsverktøyet av de fleste medisinske institusjoner, mange medisinske institusjoner viser interesse for det og forbereder seg allerede på å implementere dette systemet. For at den elektroniske journalen skal bli et uunnværlig element i sykehusets dokumentflyt, må administrasjonen ved institusjonen sette seg trinnvise mål og konsekvent løse problemer knyttet til bruk av automatisk informasjonsblokk.
Den forskriftsmessige rettsakten som fastsetter reglene for føring av elektronisk journal er i henhold til Rostekhregulirovanie. Publiseringen gjorde det mulig å lette arbeidet til de ansatte betydelig og automatisere prosessen, noe som delvis eliminerte behovet for uendelig papirarbeid. Programmet hjelper leger med å opprette journaler, analysere sykehistorie, behandlingsvilkår og ta hensyn til annen informasjon som finnes i tidligere journaler om diagnoser, foreskrevet terapi, klager, prosedyrer.
