International Normalized Ratio (INR) er den foretrukne testen for pasienter som tar vitamin K-antagonister. Den brukes til å bestemme risikoen for blødning eller koagulasjonstilstand. For tiden brukes spesielle enheter over hele verden for å bestemme det internasjonale normaliserte forholdet.
Protrombintid
Den orale antikoagulanten Warfarin (også k alt Coumadin) er en vitamin K-antagonist som er mye brukt for å forhindre venøs trombose. Det hemmer post-translasjonell karboksylering av koagulasjonsfaktorer II, IX, VII og X, noe som reduserer deres evne til å samhandle med fosfolipidmembraner. Graden av antikoagulasjon oppnådd av Warfarin overvåkes av en generell koagulasjonstest kjent som protrombintid (PTT). Det utføres på sitratplasma. PTV er igangsattved å tilsette vevsfaktor sammen med fosfolipider og kalsiumklorid. Denne kombinasjonen kalles tromboplastin.
Konsept og mening
Det internasjonale normaliserte forholdet ble introdusert i et forsøk på å standardisere PTV. I sin opprinnelige manifestasjon var protrombintiden svært variabel fordi forskjellige tromboplastiner var ikke-standardiserte og hentet fra mange forskjellige kilder. INR har ingen måleenheter (dette er et forhold) og bestemmes med en nøyaktighet på én desimal. Det første trinnet i beregningen er "normaliseringen" av PTT ved å sammenligne den med det geometriske gjennomsnittet av protrombintiden til en sunn voksen befolkning. På det andre trinnet heves dette forholdet til den grad som er angitt av IHR, eller International Sensitivity Index. Det er en funksjon av tromboplastinreagenset. To sett med data brukes for å oppnå MIC for normale friske individer og pasienter stabilisert med Warfarin.
Definisjonen av den internasjonale sensitivitetsindeksen inkluderer ikke pasienter hvis protrombintid er forlenget, for eksempel på grunn av alvorlig leversykdom. Forholdet mellom normale pasienter og warfarinpasienter gir ingen spådommer om forholdet mellom det fungerende tromboplastinreagenset og INR-standarden ved leversykdom. Den økte verdien i sistnevnte tilfelle beskytter ikke pasienter mot dyp venetrombose.
Formel
Pasienter som tar or altantikoagulantia bør kontrollere INR. Verdens helseorganisasjon bruker følgende internasjonale normaliserte forholdsformel:
INR=PTT (protrombotisk tid) for pasienten ÷ PTT-kontroll.
PTV måles i plasma. Den bestemmer antall sekunder det tar å danne en blodpropp i nærvær av tilstrekkelig kalsium og vevstromboplastin, som aktiverer koagulasjon via den ytre banen. Normen for det internasjonale normaliserte forholdet varierer fra 2 til 3. Det kan avhenge av egenskapene til pasienten, samtidige sykdommer, ernæring og andre legemidler. Observasjoner gjøres hver 3.-4. uke ved trombosesentre, helsestasjoner eller hjemme.
Mulige prøver
En rutinemessig koagulasjonstest kan gjøres i et medisinsk laboratorium. Dette krever høye frister, inkludert innsamling, transport og behandling av blodprøver. Derfor ble International Normalized Ratio-testen, også kjent som "bedside" eller "near pathology"-testen, utviklet. Det kan utføres på pasienter med fordelen av kortere behandlingstid og forbedret klinisk resultat. Apparater for ekspressbestemmelse av internasjon alt normalisert forhold brukes på legekontorer, langtidspleie, apotek og for egenkontroll av pasienten. Potensielle fordeler med disse enhetene inkluderer bekvemmelighet, bedre håndtering, hyppige målinger og mindre risiko for blødning. Imidlertid har de en tendens til å overvurdere lave verdier og undervurderehøye INR-verdier.
Testordre
Det anbefales av Standard Clinical and Laboratory Institutes (2017) at prøver for internasjonal normalisert ratio-analyse samles inn fra venøst blod. Den skal mottas i et rør med en lyseblå topp som inneholder et antikoagulasjonsmiddel. I utgangspunktet er det et konsentrat av natriumcitrat 3,2%. Røret må fylles til 90 % av volumet. Den snus deretter flere ganger for å blande blodet med antikoagulanten på riktig måte. Den totale tiden mellom prøvetaking og testing bør ikke overstige 24 timer.
Ekspressmetode. Funksjoner
I tillegg til laboratorieforskning er det tillatt å bruke den uttrykkelige definisjonen av internasjon alt normalisert forhold. For å gjøre dette påføres kapillærblod fra en finger på en teststrimmel eller patron. Verdien anses som akseptabel hvis den ikke overstiger pluss eller minus 0,5 enheter sammenlignet med laboratorieresultatet.
Hva er testen for
Pasienten kan trenge denne testen hvis de tar medisiner som endrer måten blodpropp på. Legemidler mot koagulering er nyttige hvis pasienten er i fare for hjerneslag. Den behandlende legen bruker INR for å finne ut om anti-koagulasjonsmedisiner er målrettet eller om doseringen må endres. Det hjelper også med å diagnostisere og håndtere leversykdom og blødninger.
Relaterte tester
Hvis den behandlende legen er bekymret for leverfunksjon eller risiko for blødning ipasient, kan han bestille ytterligere tester:
- Tall blodplater.
- Protrombintid.
- Forskning på delvis aktivert tromboplastintid.
- Fibrin D-dimer.
- Fibrinogen-nivå.
- Trombintid.
Hvis aktuelt
Indikasjoner for å oppnå INR-verdien er:
- Blødende diatese hos pasienter med mangel på koagulasjonsfaktorer i den ytre veien.
- Disseminert intravaskulær koagulasjon.
- Grunnleggende prøvetaking før start av antikoagulasjon.
- Overvåking av effektiviteten og sikkerheten til pasienten under påvirkning av "Warfarin". For å eliminere risikoen for hjertepropp, atrieflimmer og venøs tromboemboli.
- Test for syntetisk leverfunksjon og beregning av modellen for å vurdere sluttstadiet av sykdommen.
Potensiell diagnose
International Normalized Ratio brukes ofte som et surrogat for protrombintid. Den øker i følgende tilfeller:
- Bruk av antikoagulantia. "Warfarin" hemmer gamma-karboksylering av faktorer som er avhengige av vitamin K. Den fulle antikoagulerende effekten kommer til uttrykk innen en uke etter inntak av "Warfarin". Bruk av andre antikoagulantia (heparin, rivaroksaban, apixaban,edoxaban, dabigatran, argatroban) kan føre til PTV-forlengelse.
- Leverdysfunksjon. Leveren syntetiserer både vitamin K-avhengige og vitamin K-uavhengige koagulasjonsfaktorer. "Warfarin" metaboliseres i den. Leversykdom er assosiert med forlengelse av PTT. Med sin økte verdi er ikke pasienter "auto-antikoagulanter" fordi de reflekterer homeostatiske abnormiteter i koagulasjonsfaktorer og øker trombotisk risiko.
- Vitamin K-mangel. Underernæring, langvarig bruk av multi-spektrum antibiotika og fettmalabsorpsjonssyndrom kan forlenge PTT.
- Intravaskulær disseminert koagulasjon øker protrombotisk tid.
- Mangel på koagulasjonsfaktorer i ytre kanal, ervervede fibrinogenhemmere eller en kombinert mangel kan føre til PTP-forlengelse.
- Antifosfolipidantistoffer. Lupus-antikoagulanter kan forlenge protrombotisk tid.
Normale og kritiske resultater
For normale pasienter som ikke er på antikoagulasjon er det internasjonale normaliserte forholdet vanligvis 1,0. For pasienter som er på antikoagulasjon varierer INR fra 2 til 3. Nivåer over 4,9 anses som kritiske og øker risikoen for blødning. Det terapeutiske INR-området er forskjellig hos pasienter med proteseklaff:
- Med en mekanisk bikuspidal aortaklaff uten andre risikofaktorer for tromboemboli International Normalized Ratioer 2-3 i løpet av første trimester etter klaffeoperasjon. Om tre måneder – fra 1,5 til 2.
- Med ny generasjon spjeldventil er INR 2,5.
- Med en mekanisk aortaklaffprotese og en ekstra risikofaktor for tromboemboliske hendelser (atrieflimmer, tidligere tromboemboli, venstre ventrikkels systolisk dysfunksjon, hyperkoagulerbar tilstand) eller en eldre generasjons mekanisk aortaklaffprotese, er det internasjonale normaliserte forholdet 3.
- Med en mekanisk mitral- eller trikuspidalproteseklaff er målet INR 3.
Forstyrrende faktorer
Flere faktorer som kan påvirke verdien av det internasjonale normaliserte forholdet er oppført nedenfor:
- Regler for bruk av antikoagulantia. Dosekontroll og justering sammen med mat- og legemiddelinteraksjoner gjør behandling vanskelig i klinisk praksis.
- Medikamentinteraksjoner. Legemidler som forårsaker en økning i INR: antibiotika, soppdrepende midler, kjemoterapimedisiner, tredjegenerasjons antidepressiva, amiodaron, alopurinol. Flere medisiner kan redusere INR-verdien. For eksempel dikloksacillin, nafcillin, azatioprin, antiepileptika, vitamin K, johannesurtekstrakt.
- Kronisk leversykdom kan forstyrre Warfarin-dosering, INR-verdi og koagulasjonshomeostase.
- Akutte infeksjoner og gastrointestinalesykdommer kan påvirke INR-styringen.
Mulige risikoer
INR-nivåer under målområdet er assosiert med økt risiko for trombose. Studier har vist at mer enn tre ganger risikoen for tilbakevendende venøs tromboemboli er assosiert med det subterapeutiske nivået av det internasjonale normaliserte forholdet.
INR høyere enn det terapeutiske området er assosiert med økt risiko for blødning, blant annet er den mest alarmerende tilstanden intrakraniell blødning. Det kan også være hematuri eller gastrointestinal blødning.
Pasientsikkerhet og utdanning
For å redusere bivirkninger forbundet med antikoagulantia, er det foreslått intensiv pasientopplæring gjennom utdeling av brosjyrer. Kliniske retningslinjer anbefaler å teste pasienter for kunnskap om det grunnleggende om det internasjonale normaliserte forholdet. Bærbare enheter for måling blir tilgjengelig for de fleste pasienter.
Klinisk betydning
Rettidig overvåking av INR og pasientsentrert opplæring om håndteringen anses som essensielt i pasientbehandlingen. Det internasjonale normaliserte forholdet i terapeutisk nomenklatur har løftet om optimale pasientresultater gjennom retningslinjer for klinisk praksis.
