Legionella er en slekt av bakterier som kan forårsake alvorlig lungebetennelse og alveolitt hos voksne. Den første registrerte epidemien går tilbake til 1976, da 35 veteraner døde i Philadelphia på grunn av alvorlig lungebetennelse blant 4400 deltakere i American Legion Congress. Tot alt ble 221 personer syke, og dødeligheten av sykdommen var 15,4 %. Det er legionellose. Rickettsiologene McDate og Shepard prøvde å finne ut alt om årsakene, symptomene og behandlingen av denne sykdommen. Og etter 6 måneder fra det øyeblikket sykdommen brøt ut, ble patogenet identifisert og funnet tiltak for å bekjempe det.
Mikrobiologisk karakterisering av patogenet
Som forskerne senere fant ut, er årsaken bakterien Legionella pneumophila. Den tilhører kategorien anaerober som kan eksistere i et miljø uten oksygen. Den danner ikke sporer og kapsler, mikroben har ikke sterk cellevegg og tilhører gramnegative arter. Samtidig gjør den defekte metabolismen det nødvendig å lete etter måter å overleve på forbundet medmenneskeliv.
For det første er legionella en intracellulær parasitt, der den er godt beskyttet mot immunsystemet. For det andre "venter" legionella på en person på steder som er uventede for ham, hvor han er komfortabel - i dusjen, i bassenget, i rom og biler utstyrt med klimaanlegg. Varmt vann og metallrør lar bakterier formere seg. De bor også aktivt sammen med cyanobakterier i varme reservoarer og rør med varmt vann. Av denne grunn involverer omtrent 16 % av alle lungebetennelser én eller flere legionellaarter.
Tot alt er det omtrent 50 bakteriestammer av denne slekten, som tilhører den tasonomiske serien av pneumotrope organismer av slekten Legionella. De provoserer også legionellose (eller legionærsykdom), hvis årsaker, symptomer og kompetente behandlingsregimer allerede er kjent. Nå er det nok informasjon om spredning av infeksjon, funksjonene i interaksjonen av patogenet med kroppen, samt utviklingen av sykdommen. Den tillater også forsøk på å redusere dødeligheten fra legionella-lungebetennelse og alveolitt.
Forekomst- og distribusjonsfunksjoner
Med en sykdom som legionellose avhenger symptomene og alvorlighetsgraden av tilstanden av egenskapene til selve organismen. Med tilstrekkelig effektivitet av immunbeskyttelse, kan en person, selv med gjentatt kontakt, ikke bli syk. Men med en reduksjon i dens funksjoner, er sannsynligheten for infeksjon mange gangerøker. I tillegg, hos pasienter med immunsvikt, inkludert de forårsaket av HIV-infeksjon, er symptomene på legionellose mye mer utt alte, og sykdomsperioden er lengre.
Bakterien kommer inn i kroppen gjennom luftveiene og gjennom sår. Den første typen er respirasjonsfall. Muligheten for å spre legionella med vanndråper gir dens epidemiologiske egenskaper. I utgangspunktet blir alle personer fra teamet som jobber i samme rom syke hvis immuniteten reduseres. Kontaktveien er mer sjelden, selv om den ikke er utelukket. I dette tilfellet vises symptomene på legionellose lok alt, det vil si i området med sår- eller hudskade, og systemisk - tegn på forgiftning.
Sykelighetsmønstre er assosiert ikke bare med egenskapene til immunitet, men også med alderskarakteristikkene til en gruppe mennesker. Det er fastslått at menn over 40 år er oftere og mer alvorlig syke. Kvinner og barn blir sjeldnere syke. Denne funksjonen lar deg skille legionella lungebetennelse fra mykoplasma. Det er mer sannsynlig at mykoplasmer påvirker unge mennesker, uavhengig av kjønn.
Klinisk forløp med legionellainfeksjon
Med en sykdom som legionellose oppstår ikke symptomene fra første kontakt, men etter inkubasjonstiden. Det bør vare ca. 2-10 dager: over en gitt tidsperiode formerer legionella seg i kroppen, men aktiviteten til patologiske prosesser er lav, noe som forårsaker mindre (subkliniske) tegn. Infeksjonen fortsetter enten langs en lett vei, preget av et influensalignende syndrom, eller som en type lungebetennelse med alvorligluftveislesjoner.
Den første typen legionellose er assosiert med kroppens gode beskyttelsesevner. Som et resultat av kontakt med infeksjonen utvikler akutt respiratorisk legionellose i henhold til typen bronkitt. Denne typen kliniske forløp kalles Pontiac-feber. Den andre typen av sykdomsforløpet er legionella lungebetennelse. Den er mer alvorlig og har høy dødelighet.
Det er verdt å merke seg at Pontiac-feber ikke er en mindre alvorlig sykdom, det er bare en mindre farlig legionellose. Legionærsykdom (symptomene på sykdommen er identiske med andre atypiske lungebetennelser) er en manifestasjon av alvorlig legionella-lungebetennelse, som ofte fører til døden for den syke.
I klassifiseringen er det også verdt å trekke frem legionellose, hvor symptomene er de mest alvorlige. Dette er alveolitt - en mer alvorlig form for lungebetennelse, som øker rusen i kroppen og reduserer sannsynligheten for utvinning. Det er også verdt å fremheve to former for legionellose, avhengig av forekomststedet. Dette er nosokomial legionellose og sporadisk, det vil si utenom sykehus. Diagnosen nosokomial legionellose er kun gyldig dersom kliniske tegn viser seg 2 eller flere dager etter innleggelse i døgnavdelingen.
Karakterisering av symptomer på Pontiac-feber
Pontiacfeber er et eksempel på en mild sykdom kjent som legionellose. Symptomer på legionellose av denne arten ligner influensa eller alvorlig parainfluensa: pasienten er bekymret for høytemperatur (38-39 grader), som vises omtrent 36 timer etter den første kontakten med infeksjonen. Intense muskler og hodepine utvikles også, en tørr hoste begynner. Av og til, spesielt med feber over 38 grader, utvikler det seg oppkast.
På bakgrunn av stigende temperatur er medfølgende symptomer urovekkende: tørste, munntørrhet, redusert urinmengde. Brystsmerter vises også, selv om dette symptomet er mer assosiert med legionella-lungebetennelse som påvirker pleura enn med Pontiac-feber. Av og til, på bakgrunn av rus, oppstår fotofobi, nedsatt tenkning og konsentrasjon, men etter bedring er det som regel ingen nevrologiske komplikasjoner.
Det er bemerkelsesverdig hvordan legionellose manifesterer seg: symptomene er ikke umiddelbart merkbare, så vel som tidspunktet for første kontakt med infeksjonen. Og så snart nok patogener har samlet seg i kroppen, dukker de opp. Det ser ut for pasienten at alle kliniske tegn dukket opp uten forgjengere, det vil si på bakgrunn av fullstendig helse. Dette gjør sine egne justeringer og kan bli grunnlaget for en uberettiget diagnose av hjernehinnebetennelse, fordi denne sykdommen også begynner som influensa.
Symptomer på Legionella Pneumonia
Mange symptomer på legionellose, legionærsykdom, vises på forhånd, før manifestasjonen, fordi på bakgrunn av immunologiske lidelser kan inkubasjonstiden vare opptil 3 uker. Denne perioden kalles prodromalperioden og manifesteres av vanlige tegn: tilstedeværelsen av lett feber,svakhet i musklene, svette og kortpustethet ved liten anstrengelse, hoste. Men oftest er inkubasjonstiden bare 2-10 dager. Da dukker alle symptomene opp uten prodromal periode, det vil si også på bakgrunn av full helse, som ved Pontiac-feber.
Med en sykdom som legionella lungebetennelse (legionella), er symptomene og deres egenskaper ikke lenger avhengig av pasientens immunologiske reaktivitet og fysiske utholdenhet. Sykdommen er alvorlig og kan føre til døden. Til å begynne med vises feber rundt + 39-40 grader, noe som kanskje ikke er i det hele tatt hvis pasienten er syk med immunsvikt assosiert med HIV eller med cytostatikabehandling. Med feber oppstår umiddelbart hoste og tyngde i brystet. Til å begynne med er hosten bare tørr, og oppspytt kommer ikke ut.
Samtidig begynner smerter i brystet å forstyrre nesten umiddelbart, fordi infeksjonen (legionella) forårsaker utseende av fibrinøs effusjon i pleurahulen og i alveolene. Dette er grunnen til at all legionellose er farlig: symptomene, diagnosen, behandlingen og prognosen er også tvilsom på grunn av dette. Sammen med disse tegnene på sykdommen utvikler pasienten kortpustethet, smittsom-toksisk sjokk, respiratorisk alkalose, som forverrer hovedsymptomene og reduserer kroppens regenerative evner.
Fellestrekk ved legionellosediagnose
Med en infeksjon som legionellose har diagnose og behandling sine egne vanskeligheter. For det første, uten kromatografi eller ELISA-utstyr, er det nesten umulig å pålitelig bestemme patogenet. For det andre, selv med sin tilstedeværelse, er isolering av legionella fra sputum vanskelig. For det tredje, uten evne til pålitelig å bestemme bakteriene som forårsaket sykdommen, blir legen tvunget til å bruke betalaktamantibiotika som en empirisk antimikrobiell terapi.
Legionella er resistent mot de fleste beta-laktamer på grunn av sin intracellulære plassering i kroppen. Dette reduserer også effektiviteten av immunitet i å bekjempe infeksjon og øker mengden giftstoffer som har en systemisk skadelig effekt. Derfor bør diagnosen være så raskt som mulig. Hvis det ikke er mulighet for laboratoriebekreftelse av legionellapatogenet, er legen tvunget til å foreskrive et empirisk behandlingsregime med makrolid- eller fluorokinolon-antibiotika.
Fysisk diagnose av legionella pneumoni
Det er praktisk t alt umulig å gjenkjenne sykdommen umiddelbart, på grunn av dens relativt lave frekvens. I tillegg er det rundt 10 infeksjoner som ligner legionellose i løpet av de første periodene. Symptomer og behandling av legionellose av denne grunn begynner med et empirisk opplegg - utnevnelse av to eller flere bredspektrede antibiotika med maksimal dekning av slektene av mikroorganismer. Her foretas også fysisk diagnose basert på vurdering av data som kan hentes fra en enkel undersøkelse av pasienten.
Det første kriteriet for legionellose er feber, selv om det ikke er spesifikt. Ved første kontakt med pasienten er en raskt tiltagende forverring av velvære og en økning i kortpustethet, noen ganger opp til 40 åndedrag per minutt, påfallende. Umiddelbart forstyrret av hoste uten sputum. Pasienten tar dype åndedrag, men begynner senere å skåne brystet på grunn av å utvikle pleuritt. Med legionellose utvikler pleuritt seg raskere enn ved pneumokokklungebetennelse.
Auskultatoriske egenskaper ved legionellose
Et fysisk tegn er også tilstedeværelsen av auskultatoriske endringer. Piping påvirker store områder av lungen, ofte hele lappen. Dessuten, hvis legionellose er rent mekanisk vurdert, vil årsakene, symptomene, diagnosen og behandlingen være mer åpenbare. Poenget er dette: hovedsakelig de nedre lappene er påvirket, og oftere en av dem. Venstre - på grunn av at dens lobar-bronkus er smal og forgrener seg fra hovedbronkusen i en vinkel, lider den sjeldnere. Den høyre nedre lappen er preget av tilstedeværelsen av en bred og kort lobar bronchus, som strekker seg nesten rett fra hovedbronkusen. Det er her forurensninger kommer inn oftere enn nedre venstre lapp, selv om dette bare er en statistikk og ikke kan være en absolutt regel.
Fysisk undersøkelse avslører crepitus. Det er oftere bilater alt, noe som skjer sjelden. Det bør skilles fra congestive, fuktige små boblende raser, som høres ved kronisk hjertesvikt med tegn på væskeretensjon i lungene. Diagnostikk kan likevel ikke bygges på fysiske data alene. Den må suppleres med instrument- og laboratoriestudier.
Instrumentell diagnose av lungebetennelse
De to mest verdifulle bildemetodene er bronkoskopi og radiografi. Den andre metoden er mer vanlig tilgjengelig, som lar en få tak ibilde av brystvev, inkludert betente områder. På røntgenbildet i frontalprojeksjon merkes en ganske stor fokalskygge, som tydeligvis ikke samsvarer med størrelsen på fokuset som forventes etter auskultasjon.
På bildet er disse betennelsesområdene bredere, noen ganger er det flere av dem eller de smelter sammen med hverandre. Sjeldnere ses pleurafibrinoverlegg i området for legionellabetennelse. Samtidig, på det stadiet hvor røntgen allerede har bekreftet at pasienten har betennelse i lungevevet, kan det hende at legen ennå ikke antar tilstedeværelsen av legionella.
Bronkoskopi er en mindre verdifull metode, selv om den fortsatt har en viss betydning. Det er viktig for differensialdiagnose. Med dens hjelp er det tillatt å ta en bronkoalveolær skylling og være i stand til å isolere mikroben som forårsaket lungebetennelse. Selvfølgelig er det noen kontraindikasjoner for bronkoskopi, en av dem er alvorlighetsgraden av pasientens tilstand.
Laboratoriediagnosemetoder
Gullstandarden for diagnostisering av infeksjonssykdommer er bakterioskopi, isolering av bakterien og dyrking av den. Ved hjelp av metoden er det bevist at den patogene mikroben eksisterer i menneskekroppen og dens nåværende tilstand skyldes dette. Men i tilfelle av legionellose er bakterioskopi praktisk t alt umulig, fordi sammen med legionella kommer også andre organismer inn i utstryket, som enten kan forårsake lungebetennelse alene eller forverre forløpet. Derfor blir kromatografi og enzymimmunoassay oftere brukt.
Behandlinglegionella-lungebetennelse og Pontiac-feber
De eksisterende protokollene til Helsedepartementet og kliniske retningslinjer for lungemedisin indikerer at bronkitt og lungebetennelse bør behandles med to typer bredspektrede antimikrobielle midler. En av disse er enten aminopenicillin eller en cefalosporin. Den andre typen antibiotika er et makrolid. Relevansen til førstnevnte er begrunnet med sannsynligheten for tilstedeværelse av en medfølgende mikroflora, mens makrolider er aktive mot Legionella.
Det antas at i tillegg til makrolider ("Midecamycin", "Azithromycin", "Erythromycin", "Clarithromycin"), er fluorokinoloner med rifampicin også aktive mot Legionella. Blant fluorokinoloner foretrekkes Ciprofloxacin, Ofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin. Noen ganger kan "Rifampicin" og "Doxycycline" brukes. Følgende kombinasjon av legemidler er foreskrevet:
- representant for beta-laktamgruppen som et element i det empiriske opplegget - "Ceftriaxone" 1 gram intramuskulært to ganger daglig etter 12 timer;
- or alt makrolid (Azitromycin 500 en gang daglig eller Erytromycin 500 6 ganger daglig, eller Clarithromycin 500 to ganger daglig, eller Midecamycin 400 3-4 ganger daglig);
- fluorokinoloner når de to foregående klassene med legemidler er ineffektive ("Ciprofloxacin 400" intravenøst 2-3 ganger daglig, "Levofloxacin 500" or alt en gang daglig, "Moxifloxacin 400" en gang daglig).
Som du kan se, er førstelinjemedikamenter detmakrolider. Men på grunn av det faktum at de kun undertrykker bakteriens vitale aktivitet, og etterlater den i live (bakteriostatika), anbefales det å bruke fluorokinoloner ved mistanke om legionellose eller annen atypisk lungebetennelse. Makrolider kun i høye doser, og bare noen av dem (Midecamycin og Roxithromycin) er i stand til å ha en bakteriedrepende effekt. Selv når et balansert og kompetent antimikrobielt terapiregime er foreskrevet, trenger pasienten mekanisk ventilasjonsstøtte, samt infusjonsterapi for å korrigere toksisk sjokk.
Ofte gjennomføres slik behandling på intensivavdelingen, hvor pasienten oppholder seg i 3-5 dager til tilstanden stabiliserer seg. Deretter utføres behandling i infeksjonsavdelingen eller i lungemedisin. Dessuten korrelerer ikke utvinningen med resultatene av radiografi: infiltrative skygger forblir på bildene i omtrent en måned eller mer. Og hele behandlingen av legionella lungebetennelse varer i omtrent 20 dager eller mer. Etter utskriving vil pasienten også måtte observeres på dispensatoren og besøke den lokale terapeuten 4 ganger i året.
