Atrieflimmer: kasushistorie, kliniske retningslinjer

2024 Forfatter: Curtis Blomfield | [email protected]. Sist endret: 2023-12-16 21:27

I medisinsk praksis er det situasjoner hvor et individs hjerte slår ganske ofte, og årsaken til dette fenomenet ligger ikke i en stressende situasjon, men i en permanent type atrieflimmer. I kasushistorien er denne patologien indikert med kode I 48, i henhold til ICD for den tiende revisjonen. Denne anomalien anses som livstruende, siden den i omtrent tretti prosent av tilfellene fører til svikt i hjernesirkulasjonen, dvs. hjerneslag. Samtidig registreres flere og flere slike pasienter hvert år. Dette skyldes en økning i forventet levealder, inkludert eldre personer med en slik diagnose.

Arieflimmer og fibrillering: hva er forskjellen?

Svikt i hjerterytmen, der muskelfibre trekker seg sammen kaotisk og med en enorm frekvens, og når opp til seks hundre slag i minuttet, kalles atrieflimmer. Eksternt manifesteres denne prosessenhyppig puls, men det er svært vanskelig å sondere. Det ser ut som det flimrer. Takket være denne uvanlige sammenligningen fikk sykdommen et andre navn - atrieflimmer.

Flutter regnes som en mildere variant av arytmi. I dette tilfellet når pulsen fire hundre slag per minutt, men hjertet slår med jevne mellomrom.

Ganske ofte blir disse to rytmeforstyrrelsene identifisert, men dette kan ikke gjøres, siden manifestasjonene og opprinnelsen til disse feilene er forskjellige, noe som nødvendigvis gjenspeiles i kasushistoriene. Atrieflimmer er en tilfeldig sammentrekning av hjertemuskelceller med uregelmessige intervaller, samt tilstedeværelsen av flere foci som er lokalisert i venstre atrium og sender ekstraordinære unormale utflod. Fladringen utføres med jevne mellomrom på grunn av den koordinerte sammentrekningen av musklene, siden impulsene kommer fra kun ett fokus.

Klassifisering av atrieflimmer

La oss vurdere systematiseringene som brukes av praktiserende leger. Formen for atrieflimmer er delt inn i:

• Først identifisert - for øyeblikket diagnostisert og ingen ytterligere omtale av oppdagelsen hennes. Denne typen er asymptomatisk og symptomatisk, paroksysmal eller vedvarende.
• Persistent - flimmer varer mer enn en uke. Det er ganske vanskelig å skille mellom denne og den paroksysmale formen i praksis.
• Langvarig vedvarende, eller det kalles også stabil, bekymrer pasienten ii et år eller mer. Et utt alt klinisk bilde observeres kun under fysisk anstrengelse.
• Den paroksysmale formen for atrieflimmer i kasushistorien indikerer plutselig opptreden og spontan forsvinning innen to dager. Hvis angrepene varer opptil syv dager, blir de også henvist til denne formen for sykdommen. Pasienten føler periodiske svikt i hjertets arbeid, som er ledsaget av svakhet, trykkfall, kortpustethet, svimmelhet og retrosternale smerter. I sjeldne tilfeller oppstår en besvimelsestilstand.
• Lang vedvarende plage - vedvarende atrieflimmer. Sykehistorien registrerer en gjensidig beslutning (lege og pasient) om at det ikke vil bli gjort noe forsøk på å gjenopprette normal sinusrytme. Med samtykke fra individet, det vil si når han ombestemte seg, iverksettes tiltak for å kontrollere rytmen. I dette tilfellet blir arytmien igjen langvarig vedvarende.

Klinisk klassifisering eller etter årsak. Ifølge denne systematiseringen kjennetegnes atrieflimmer ved samtidige sykdommer eller tilstander som øker risikoen for arytmi. Vurder hvilke typer fibrillering:

1. Sekundær - provokatører er hjertesykdom.
2. Fokal – vanlig hos unge pasienter, spesielt de med en historie med atrietakykardi eller kortvarige episoder med fibrillering.
3. Polygenisk - dannet på bakgrunn av flere genmutasjoner i en ganske tidlig alder.
4. monogen - forekommer med en enkelt genmutasjon.
5. Postoperativ - åpen hjertekirurgi fungerer som en provokatør.
6. Hos profesjonelle idrettsutøvere - forekommer ved paroksysmer og er avhengig av intense og lange treningsøkter.
7. Hos pasienter med klaffeanomalier - dannet etter operasjoner for å korrigere klaffeapparatet, samt med mitralstenose.

I henhold til alvorlighetsgrad. EAPC-skalaen, den brukes til å vurdere livskvaliteten:

• 1 - ingen symptomer på sykdommen.
• 2a - mindre manifestasjoner, ingen trussel mot individet.
• 2b - Hjertebank og kortpustethet merkes, men evnen til å utføre daglige aktiviteter går ikke tapt.
• 3 - utt alte tegn på arytmi: svakhet, hjertebank, kortpustethet
• 4 - evnen til å tjene seg selv er tapt.

Utbredelse. Genetiske aspekter

I følge analysen av medisinske journaler, eller rettere sagt, kasushistorier, forekommer koronararteriesykdom og takysystolisk atrieflimmer hos individer fra tjue år og eldre, det vil si omtrent tre prosent av den voksne befolkningen. Forklaringen på dette er som følger:

• tidlig oppdagelse;
• forekomsten av samtidige sykdommer som provoserer utseendet til atrieflimmer;
• økt forventet levealder.

I tillegg ble det funnet at risikoen for å bli syk er høyere hos menn, men det rettferdige kjønn er mer utsatt for hjerneslag, da de har mange komorbiditeter og et utt alt klinisk bilde av hjerterytmesvikt.

Beviste at grunnlaget for sykdommen er en mutasjongener, dvs. et individ, selv i fravær av samtidig kardiovaskulær risiko, har stor risiko for å utvikle atrieflimmer. Legene vet om fjorten varianter av endringer i genotypen som fører til rytmesvikt.

Diagnose

Før diagnosen atrieflimmer stilles, legger legen en anamnese inn i sykehistorien, hvor følgende informasjon vil være viktig informasjon:

• tilstedeværelse av abnormiteter i skjoldbruskkjertelen, mage-tarmkanalen, lungene og andre;
• har nære slektninger hatt lignende arytmier;
• kvinner opplever overgangsalder;
• hvis pasienten selv la merke til rytmeforstyrrelser, vil legen være interessert i hvor lenge de varer.

Neste er en fysisk undersøkelse. Med sin hjelp utfører legen også differensialdiagnose med skjelving. Når du lytter, vil hjertefrekvensen avvike fra pulsen ved håndleddet. Konklusjonen om regelmessigheten av rytmen er laget i henhold til resultatene av EKG, som anses som en spesielt informativ diagnostisk metode. All informasjon som mottas er også registrert i sykehistorien. Når man undersøker eldre individer, vises et elektrokardiogram nødvendigvis. Dette tiltaket reduserer antallet pasienter som senere utvikler akutt hjertesvikt og iskemisk hjerneslag, samt forbedrer diagnosen asymptomatiske og paroksysmale former for fibrillering. For å diagnostisere sistnevnte er det best å ty til Holter-overvåking døgnet rundt.

Nå finnes det innovative metoder som enkeltpersoner selvstendig kan identifisere brudd på. Men når det gjelder informativitet, er de dårligere enn kardiogrammet.

Behandlingstiltak

Etter at diagnosen atrieflimmer er stilt, gjennomføres kompleks behandling. Dette tar hensyn til faktorer som:

• symptoms;
• blodtrykkstall;
• puls;
• fare for cerebrovaskulær ulykke;
• sannsynlighet for sinusrytmegjenoppretting;
• tilstedeværelse av samtidig patologi som forverrer forløpet av arytmi.

Etter å ha vurdert pasientens tilstand, bestemmer legen taktikken for hans behandling.

For forebygging av hjerneslag vises:

• Warfarin;
• Dabigatran, Apixaban.

For å kontrollere hjertefrekvensen, følges følgende strategier:

• pulskontroll;
• gjenoppta naturlig sinusrytme.

Selvfølgelig avhenger valg av taktikk for behandling av atrieflimmer av en rekke årsaker - dette er patologiopplevelsen, alvorlighetsgraden av symptomene, tilstedeværelsen av alvorlige samtidige plager, alder og mer. Hos eldre pasienter brukes oftest den første strategien. Takket være denne tilnærmingen reduseres sykdommens manifestasjoner, og pasientenes aktivitet i dagliglivet forbedres.

Verapamil, Diltiazem og Bisoprolol er de foretrukne stoffene for å raskt redusere hjertefrekvensen. Når arytmi er kombinert med hjerteinsuffisiens viser kombinasjoner av betablokkere med digitalis-derivater - Digoksin. For personer med ustabilt blodtrykk anbefales intravenøs administrering av Amiodarone.

Bruk for permanent mottak:

• Betablokkere - Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol. De tolereres godt uansett alder.
• "Digoxin". Det er viktig å velge riktig dosering på grunn av toksisitet.
• Reserve medisin - Amiodarone.

Derfor, ved en sykdom - atrieflimmer - for å oppnå målnivået (110 slag per minutt) for hjertefrekvens, utføres valg av medikamenter individuelt. Til å begynne med anbefales en minimumsdose, som deretter økes gradvis inntil en terapeutisk effekt oppnås.

Perkutan kateterablasjon har vist seg å være effektiv i behandling av atrieflimmer, og spesielt for å redusere symptomer. Bruken av denne metoden, sammen med de nyeste antikoagulantia og nye generasjons antiarytmika, forbedrer prognosen betydelig. Behandling for atrieflimmer er:

• tar antikoagulanter;
• korreksjon av kardiovaskulær patologi;
• symptomlindring.

I henhold til de siste kliniske retningslinjene er behandlingen av atrieflimmer basert på nye tilnærminger til antiarytmisk behandling. For å redusere frekvensen av atrieflimmer eller begrense dets manifestasjoner, brukes ulike ikke-medikamentelle intervensjoner aktivt.

Emergency cardioversion

På en annen måte kalles det også elektropulsterapi – dette er en manipulasjon som det er mulig å gjenopprette den forstyrrede rytmen til hjertesammentrekninger ved å utsettes for elektriske utladninger. Kilden til elektriske impulser er sinusknuten, som gir en jevn sammentrekning av myokardiet, den er plassert i hjerteveggen. Kardioversjon er delt inn i:

1. Farmakologisk - sinusrytmen normaliseres hos omtrent femti prosent av pasientene ved bruk av Amiodarone, Flecainide, Propafenone og andre i behandlingen av paroksysm alt atrieflimmer. Det gir best resultat hvis det startes senest førtiåtte timer etter angrepet. I dette tilfellet er det ikke behov for forberedende tiltak, i motsetning til maskinvaremetoden. I tillegg er det en måte å normalisere hjerterytmen hjemme. Det kalles "pillen i lommen". De bruker "Propafenone", "Flecainide" til dette.
2. Elektrisk - denne metoden for kardioversjon er indisert for personer med alvorlig sirkulasjonssvikt i den resulterende paroksysmen av atrieflimmer.

La oss vurdere en sak fra praksis. I følge sykehistorien er paroksysm alt atrieflimmer en foreløpig diagnose som ble stilt til en 25 år gammel pasient. Han kom med følgende klager:

• ikke i stand til å trekke pusten dypt;
• hjerteslag;
• føler seg kortpustet;
• generell svakhet;
• head spinning.

Den unge mannen var seriøst engasjert i styrkeløft og mistet bevisstheten under neste innflyging. Atrieflimmer ble diagnostisert hos pasientens mor og bestemor. Ved fysisk undersøkelse:

• blekhet i dermis;
• pustebesvær i ro;
• redusert trykk, hvor den øvre grensen er 90, og den nedre grensen er 60 mm. rt. Art.;
• med auskultasjon er pulsen 400 slag per minutt, den første tonen høres høyere enn norm alt;
• uregelmessig rytme på den radiale arterien;
• puls 250 slag per minutt.

Ytterligere undersøkelser ble beordret for å underbygge diagnosen.

I løpet av døgnbehandlingen ble det utført 24-timers EKG-overvåking, paroksysmer av atrieflimmer ble ikke registrert i sykehistorien, dvs. de ble ikke observert. Pasienten gjennomgikk farmakologisk kardioversjon med dofetilid. Som et resultat ble sinusrytmen gjenopptatt. Den unge mannen anbefales å begrense fysisk aktivitet.

atrieflimmer: behandling

La oss vurdere behandlings alternativer ved å bruke flere reelle kasushistorier som eksempel:

1. IHD, paroksysm alt atrieflimmer, hjertesvikt – diagnosen ble stilt på bakgrunn av anamnese, undersøkelse, forskning. Pasient N., 70 år, ble innlagt på sykehuset med klager over sterke trykksmerter i retrosternalregionen, som oppstår under trening, hjertebank, vedvarende kortpustethet og tyngdefølelse bak brystbenet. Etter å ha tatt Nitroglycerin ble smertesyndromet stoppet etter fem til ti minutter. PasientenIHD ble diagnostisert for et år siden. Fikk ingen behandling. Ved innleggelse er dermis blek, hjertets grenser er forskjøvet til venstre. Dempede hjertelyder, takyarytmi, systolisk bilyd, hundre og tjue slag per minutt hjertefrekvens. Følgende terapeutisk behandling ble foreskrevet i helseinstitusjonen: Anaprilin, Kordaron, Celanide, Nitroglycerin og intravenøs infusjon av glukose.
2. Neste eksempel på en sakshistorie. IHD, paroksysmal atrieflimmer, ventrikulær ekstrasystol, kronisk hjertesvikt. Pasient T., 60 år gammel, på ankomstdagen til et sykehus, klager over slike plager som avbrudd i hjertets arbeid (som varer i en dag), som hovedsakelig vises i løpet av dagen med psyko-emosjonell opphisselse og fysisk aktivitet, kortpustethet, hyppig hjerteslag, svakhet. Stopp i arbeidet til hovedorganet begynte å merkes for fjorten år siden, rytmesvikt i henhold til typen paroksysmal atrieflimmer og ventrikulær ekstrasystol ble diagnostisert en måned før sykehusinnleggelse. Etter ytterligere undersøkelser ble det avslørt: uregelmessig og uregelmessig sinusrytme, sekstiseks hjertefrekvens, manifestasjoner av venstre ventrikkelhypertrofi, hjerterytmesvikt av typen paroksysmal atrieflimmer. Følgende behandling er oppført i sykehistorien: sengeleie, statiner - Atorvastatin, antikoagulantia - Clexane, deretter Warfarin, Aspirin cardio, Clopidogrel, Asparkam, Prestarium, Betaloc ZOK, intravenøst "Sodium chloride".
3. Syke K, 70 år, ble innlagtsykehus med plager om kortpustethet, tretthet, milde retrosternale smerter, hjertebank under trening. Han ble syk for to år siden (hjertebank, svakhet, kortpustethet, smerter i hjertet, utstråling til venstre lem og skulderblad) dukket plutselig opp, det første angrepet skjedde, hvor han mistet bevisstheten. Han husker ikke hvilken behandling han fikk og hvilken diagnose som ble stilt. Ved innleggelse er pulsen ikke-rytmisk synkron, åttiseks slag i minuttet. Etter å ha mottatt resultatene av ytterligere undersøkelser og undersøkelsesdata, samt en historie om utviklingen av sykdommen, ble det stilt en klinisk diagnose: diffus kardiosklerose, koronararteriesykdom, atrieflimmer. Følgende behandlingsplan er angitt i sakshistorien: i tilfelle gjentatte angrep, skap forhold for å sikre flyt av frisk luft, sete og roe pasienten. Intravenøs injeksjon av natriumklorid, Kordaron, Isoptin, Novocainamid. Bruk hjerteglykosider, betablokkere.



4. Syk V., 66 år gammel. På tidspunktet for innleggelsen var det klager på trykkende smerter i hjerteregionen, som oppstår under trening. I dette tilfellet gir smerten til underkjeven, venstre skulderblad og øvre lem. Etter å ha tatt nitrater, stopper det etter tre minutter. Når du går fort - kortpustethet. I tillegg merker individet avbrudd i funksjonen til hovedorganet, som er ledsaget av rask hjerterytme, svimmelhet og generell svakhet. Jeg følte meg først uvel for seks år siden. Han ble behandlet poliklinisk og på sykehus, tok nitroglyserin, Metoprolol, Veroshpiron, acetylsalisylsyresyre. Foreløpig diagnose, ifølge sykehistorien: "CHD, atrieflimmer, anstrengelsesangina". Pasienten ble satt til oppfølgingsundersøkelse. En behandlingsplan ble dannet, inkludert inntak av nitrater, betablokkere, kalsiumionantagonister. I fravær av monoterapi med legemidler fra de angitte farmakologiske gruppene, kombinert behandling.

Lettelse av atrieflimmer

For hver pasient med atrieflimmer er to programmer fra følgende indikert i kasushistoriene for behandling samtidig:

• For alle individer - forebygging av tromboemboli. Dette er legers hovedoppgave. For disse formålene brukes indirekte antikoagulanter - Warfarin, Dabigatran etexilat, Rivaroxaban. Ved kontraindikasjoner for bruken brukes de - "Clopidogrel", "Tikagrelol", acetylsalisylsyre. På grunn av det faktum at bruk av antitrombotisk terapi er farlig på grunn av blødning, avgjøres deres utnevnelse til pasienter individuelt, under hensyntagen til alle risikoene.
• I vedvarende form - stans av arytmier og forebygging av tilbakefall, dvs. rytmekontroll. Med denne typen atrieflimmer i sykdomshistorien er det foretrukne stoffet Amiodaron. I tillegg inkluderer de kliniske retningslinjene også legemidler som Propafenone, Aymalin, Novocainamide, Dofetilide, Flecainide.
• Med en konstant form - gjenoppretting av hjertefrekvensen. For dette vises preparater med rask effekt - "Metoprolol" eller "Esmolol", som administreres intravenøst, eller sublingu alt "Propranolol". Hvis det er umuligbruk av farmakoterapi eller ingen effekt, ablasjon brukes med samtidig implantasjon av pacemaker.
• Ved paroksysm alt atrieflimmer skrives det en behandlingsplan i sykehistorien for å forhindre nye episoder med arytmi. For dette formålet anbefales det å ta antiarytmiske legemidler regelmessig - Metoprolol, Bisoprolol, Propafenone, Sotalol, Amiodarone. De listede legemidlene har minimale bivirkninger, inkludert risiko for komplikasjoner i form av sekundære arytmier.

IHD-behandling

For å underbygge denne diagnosen er dens kliniske form endelig etablert. Hjerteinfarkt eller angina pectoris er vanlige og mest typiske manifestasjoner. Andre kliniske tegn er sjelden registrert. Etter å ha analysert tusenvis av kasushistorier, møtte koronararteriesykdom, arytmisk variant av atrieflimmer i isolerte tilfeller. Denne formen manifesterer seg i form av lungeødem, angrep av hjerteastma, kortpustethet. Dens diagnose er vanskelig. Den endelige diagnosen stilles basert på observasjonsresultater og data fra selektiv koronar angiografi eller elektrokardiografiske studier i treningstester. Spesifikk terapi avhenger av den kliniske formen. Generelle behandlingstiltak inkluderer:

• Begrensning av fysisk aktivitet.
• Diettmat.
• Farmakoterapi - blodplatehemmende midler, betablokkere, fibrater og statiner, nitrater, lipidsenkende og antiarytmika, antikoagulantia, diuretika, ACE-hemmere.
• Endovaskulær koronar angioplastikk.
• Kirurgi.
• Ikke-medikamentelle behandlinger - stamceller, hirudoterapi, sjokkbølge- og kvanteterapi.

Prognosen for patologien er ugunstig, siden behandlingen stopper eller bremser prosessen, men ikke gir fullstendig helbredelse. Sykdommen er kronisk og progressiv.

Ulike tilnærminger til behandling av permanent atrieflimmer. Sakshistorikk

Hos de fleste individer utvikler atrieflimmer seg til en permanent eller vedvarende form, noe som forverrer forløpet av den underliggende plagen.

I dette tilfellet er målet om å normalisere sinusrytmen i utgangspunktet ikke verdt det. Imidlertid, i det ukompliserte stadiet av sykdommen, gjør leger noen ganger forsøk på å normalisere sinusrytmen ved bruk av farmakoterapi eller kardioversjon. I andre tilfeller er målet å oppnå ikke mer enn åtti slag i hvile og hundre og tjue under belastning. I tillegg er det nødvendig å redusere risikoen for tromboemboli. Det er forbudt å gjenopprette sinusrytmen dersom det ved en permanent form for atrieflimmer i sykehistorien finnes opplysninger om individets tilstedeværelse:

• hjertefeil som krever kirurgi;
• tyreotoksikose;
• venstre ventrikulære aneurismer;
• aktive revmatiske sykdommer;
• kronisk hjertesvikt tredje grad;
• intracardiac thrombi;
• alvorlig arteriell hypertensjon;
• dilatert kardiomyopati;
• hyppige anfall av arytmier;
• sinusknutesvakhet og bradykardiformer for atrieflimmer og redusert hjertefrekvens.

Med konstant flimmer er effekten av å bruke medisiner som brukes for å gjenopprette rytmen innenfor førti prosent. Hvis sykdommen ikke varer mer enn to år, øker bruk av elektrisk impulsterapi sjansen for suksess med nitti prosent. Når rytmesvikten varer i lang tid, og verken legen eller pasienten gjør et forsøk på å gjenopprette den, så er årsaken til denne oppførselen at det er tvil om å opprettholde sinusrytmen i lang tid med diagnostisert vedvarende atrieflimmer.

Kasushistorien, som regnes som et viktig medisinsk dokument, gjenspeiler pasientens tilstand, ordningen med diagnostiske og terapeutiske manipulasjoner og dynamikken i sykdommen. Historie er ikke bare en liste over informasjon mottatt fra pasienten og hva legen avslørte under undersøkelsen, det er et generalisert sett med data presentert i form av en detaljert og logisk sammenhengende rapport. Kvaliteten på dette dokumentet er direkte avhengig av legens kunnskapsnivå. I tillegg, under utførelsen, bør spesielle regler følges, hvis overholdelse vil bidra til å unngå ulike feil, inkludert juridiske. For eksempel, når hoveddiagnosen er "CHD, atrieflimmer, en permanent form", indikerer sakshistorien i stor detalj og i detalj: klager, anamnese av sykdommen og livet, data fra en objektiv og tilleggsundersøkelse, behandlingsplan. Ved en permanent variant av arytmi er kirurgisk behandling indisert -ablasjon og installasjon av en spesiell enhet (pacemaker). Etter operasjonen er prognosen for den enkeltes liv gunstig.

Klinisk farmakologihistorie: atrieflimmer

Historien beskriver i detalj følgende anamnese til individet: liv, arvelig, ekspertarbeid, farmakologisk, allergisk. I tillegg til dataene fra en objektiv undersøkelse, resultatene av instrumentelle og laboratoriemetoder for forskning, begrunnelsen for den differensielle og kliniske diagnosen, formålet med og målene for behandlingen. Et rimelig valg av farmakologiske grupper utføres for å kurere en bestemt pasient. For eksempel er de viktigste retningene i behandlingen av atrieflimmer å kvitte seg med arytmien direkte og forhindre tromboemboliske konsekvenser. Det er to måter å behandle atrieflimmer på:

• Gjenoppretting og vedlikehold av sinusrytme - kardioversjon (farmakologisk og elektrisk). Med det er det alltid en risiko for tromboemboli.
• Ventrikkelfrekvenskontroll samtidig som atrieflimmer opprettholdes. Stabilisering av sinusrytmen er obligatorisk for vedvarende atrieflimmer. I kasushistoriene til forskjellige pasienter påtreffer man både elektrisk og farmakologisk kardioversjon. I tillegg er bevaring av sinusrytme også nødvendig hos personer med en paroksysmal form for atrieflimmer. De mest brukte legemidlene til dette formålet er Disopyramid, Propafenone, Procainamide, Amiodarone.

Når du velger et medikament fra én gruppe, ekskludertlegemidler som kan forverre pasientens tilstand. De beskriver i kasushistorien både interaksjonen til de utvalgte legemidlene, og de negative fenomenene som kan oppstå under farmakoterapi. Følgende beskriver effektiviteten av behandlingen.